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勐海县人民政府关于印发勐海县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

访问次数 : 发布时间 :2017-03-01

勐海县人民政府

关于印发勐海县整合城乡

居民基本医疗保险制度实施方案的通知

 

各乡镇人民政府,各管委会,县直各办、局,省、州驻县单位:

现将《勐海县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们,请结合工作实际,认真贯彻执行。

 

 

                                                       勐海县人民政府

                                                       2016129

 

勐海县整合城乡居民基本医疗保险制度

实施方案

 

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,积极稳妥地推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下简称城镇居民医保和新农合)制度的整合工作,进一步提高保障水平,实现城乡居民公平享有基本医疗保障权益,根据《西双版纳州人民政府关于印发西双版纳州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(西政发〔201660号)和全省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议精神,结合我县实际,制定本实施方案。

一、总体要求

认真贯彻落实中央和省州关于深化医药卫生体制改革精神,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,突出医保、医疗、医药三医联动,遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径,统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

二、主要目标

整合城镇居民和新农合制度,201611月底,结合我县实际,制定出台勐海县整合城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民基本医保)制度的具体实施方案。从201711日起,我县将和全州一起统一执行城乡居民基本医保政策,统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。理顺管理体制,建立统一经办服务、统一统筹层次的制度,确保服务和待遇持续提升、公平可及,满足群众基本医疗保障需求。

三、基本原则

(一)统筹城乡,协调发展。统一城乡居民基本医疗保险制度框架、政策标准、支付结算,逐步缩小城乡差距、地区差异,促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

(二)积极稳妥,有序过渡。立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力,周密制定实施方案,统一城乡居民基本医保政策,整合管理职能和经办机构,采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,基金安全和制度运行平稳。

(三)上下联动,协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性,加强组织领导,明确各级各部门的职责分工,强化政策衔接和引导,做好分类指导和服务监管,统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动。

(四)创新机制,提升效能。不断探索创新,完善筹资、管理、运行机制,改革支付方式,提高基本医保的运行效率、服务水平和质量,形成城乡居民基本医保长效运行机制。创新经办服务模式,促进管办分开,支持和鼓励社会力量参与基本医疗保险经办服务,激发经办活力。

(五)强化监管,规范运行。坚持以收定支,健全完善基本医保基金监管和风险防范机制,加强基金收支预算管理、会计核算、统计分析、风险研判和预警等工作,严格基金使用的审计和监督,落实工作责任,严肃工作纪律,确保基金安全平稳运行,抗风险能力不断增强。

四、主要任务及时间安排

(一)整合经办机构,统一归口管理(201612月底前)。

理顺我县基本医保管理体制、统一行政职能、整合经办机构、实行归口管理。充分利用城镇居民和新农合的现有资源,在不突破编制总量的前提下,将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、资产、文书档案、数据资料等整体归口人力资源和社会保障部门管理。整合过渡期间原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作,参保(合)人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。进一步改进管理办法和服务手段,加强培训和绩效考核,优化经办流程和服务,完善经办机构内外部监督制约机制,为城乡居民提供一体化的经办服务。(责任单位:县委编办、县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局、县审计局;列在第一位的为牵头部门,下同)

(二)统一城乡居民基本医保政策制度(201612月底前)。

1.统一覆盖范围。制定出台统一覆盖城乡居民范围的政策措施,城乡居民基本医保的参保范围覆盖本统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制;要完善参保方式,实施全民参保登记,既做到应保尽保又要避免重复参保。(责任单位:县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局、县教育局)

2.统一筹资政策。制定出台城乡居民基本医保统一的财政补助办法,城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。筹资标准的确定要统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,并按照基金收支平衡的原则,整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。调整城乡居民基本医保财政补助政策,实行有差别的财政分级负担机制;对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医保,政府给予补助,补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。(责任单位:县财政局、县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县民政局)

3.统一保障待遇。制定出台统一城乡居民保障待遇的政策措施,按照保障适度、收支平衡的原则,综合考虑经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下,合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。调整完善不同级别医疗机构的差异化政策,适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医保支付比例。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。进一步完善门诊统筹,城乡居民实行统一的门诊政策待遇,逐步提高门诊保障水平。妥善处理好整合前的特殊保障政策,做好平稳过渡与紧密衔接。(责任单位:县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局)

4.统一医保目录。整合过渡期间,城乡居民基本医保按原城镇居民基本医疗保险和新农合的基本医保药品目录、诊疗项目、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行。201711起,执行全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目、医用耗材目录和医疗服务设施范围。(责任单位:县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局)

5.统一定点管理。制定定点医疗机构的准入原则和管理办法,按照先纳入、后规范的原则,将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民基本医保定点范围;统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,经考核不符合定点条件且未按照规定整改的,取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围;对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策,同等准入退出、同等监管处罚。(责任单位:县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局)

6.统一基金管理。制定出台有关管理办法,明确城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。城乡居民基本医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保基金应支付费用及时足额拨付给定点机构,合理控制基金当年结余率和累计结余率。制度整合期间,城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的,由县人民政府负责解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督,主动接受社会监督、民主监督和舆论监督,定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。(责任单位:县财政局、县人力资源和社会保障局、县卫生计生局)

(三)提高城乡居民医保统筹层次(201612月底前)。

城乡居民医保实行州级统筹。明确本县有关机构的职责,加强基金的分级管理,建立相应的考核激励办法,充分发挥县政府及有关机构在基本医疗保险筹资和管理中的作用。按照建立分级诊疗制度的要求,做好医保关系转移接续和异地就医结算服务,制定相应的就医管理办法,强化医保经办机构对县、乡、村医疗行为的监管,处理好扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。(责任单位:县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局)

(四)升级改造信息系统(201612月底前)。

按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求,整合现有信息系统并升级改造,建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统,为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。城乡居民基本医保制度整合期间,原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行,同时补充、核实和规范基础数据,并健全医保信息系统数据标准和运行规范,为信息系统的整合做好准备。推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助业务协同和信息共享,支持业务统一经办、数据统一管理。推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。强化信息安全和患者信息隐私保护。实行城乡居民持卡就医,推行互联网+医保益民服务,方便群众参保登记、缴费和就医结算,提高参保人员就医便利化程度。(责任单位:县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局)

(五)完善付费方式(201612月底前)。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制,系统推进按人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组合付费(DRGS)、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医生开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,形成合理就医新秩序。(责任单位:县卫生计生局、县人力资源和社会保障局)

(六)开展审计工作(201612月底前)。

对我县城镇居民医保基金和新农合基金的管理、运行情况和城镇居民医保和新农合经办机构的相关资金收支及债权债务等情况进行审计,并出具审计报告。(责任单位:县审计局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县卫生计生局)

五、组织保障

(一)加强组织领导。县人民政府成立由主要领导任组长的勐海县城乡居民基本医保整合工作协调推进领导小组,负责研究解决整合工作中的重大问题,制定完善重大政策措施,推动组织实施;领导小组下设办公室在县人力资源和社会保障局。各有关部门要强化系统业务指导,确保整合工作有序、队伍稳定、基金安全、政策平稳、工作连续,保障参保群众的待遇和服务不受影响。

(二)明确职责分工。县委编办、县人力资源和社会保障局、县卫生计生局、县财政局、县审计局要按照任务安排抓紧推进城乡居民基本医保制度整合工作。其他部门要按照职责分工抓好工作落实:民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作;教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作;发展改革部门要将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;医改部门要协调有关部门做好跟踪评价、经验总结和推广;监察部门要监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况,对违反政策的部门及其工作人员进行查处。

(三)严肃工作纪律。制度整合期间,除国家和省另有要求外,暂停出台新的调整基金用途的政策和措施;严格医保基金管理,严防基金跑、冒、滴、漏;严明财经纪律,严禁突击花钱,严防国有资产流失。严明组织人事纪律,自实施方案印发之日起至经办机构整合前,城镇居民医疗保险和新农合经办机构人事关系冻结。监察、审计等部门要对制度整合工作全程监督,定期开展专项督查,对工作不力、进度较慢的县市和部门要加强考核问责。

(四)加强舆论宣传。要采取多种形式和途径,大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义,做好整合后医保政策的宣传解读,妥善处理可能出现的问题和矛盾,营造良好的审核氛围,让广大城乡群众理解支持整合工作确保整合工作顺利推进。