勐海县2015年新型农村合作医疗实施方案

 

为更好地推行新型农村合作医疗制度，不断提高全县农村居民的健康水平，按照上级有关文件精神，结合我县实际，特制定2015年度新型农村合作医疗制度实施方案如下：

一、基本模式

门诊统筹＋住院统筹。

门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。

住院统筹包括：一般住院、慢性粒细胞白血病、血友病和终末期肾病救治、正常产妇住院分娩、大病补充保险。

二、基金筹集

参合农村居民个人缴费每人每年90元，其他各级财政补助标准按照国家相关文件执行。

三、基金分配

（一）门诊统筹基金。按每参合农村居民提取50元作为门诊统筹基金，用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。

（二）住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、风险金和大病保险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、慢性粒细胞白血病、血友病和终末期肾病救治补偿和正常产妇住院分娩补助。

（三）风险基金。筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。

（四）大病补充保险。大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。2015年按每参合农民30元标准提取，从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

（五）其他事项

1.参合农民在县内定点医疗机构就诊的门诊、住院费用由该医疗机构直接减免；到县外（未开展即时结报定点医疗机构）就诊者由个人垫付医药费用，出院后在3个月内带转院证、出院证、病情证明、用药清单、出院小结、户口簿（身份证）到勐海县新型农村合作医疗管理委员会办公室核销，超过3个月的不予报销；

2.勐宋乡、勐往乡、格朗和乡靠近景洪市方向的参合农民，到景洪市公立医院就诊，可享受本县内的县、乡两级住院补偿；

3.州傣医院按县级住院比例补偿；

4.精神疾病到州精神防治中心治疗，发生的医疗费用按县内县级医疗机构补偿比例进行补偿。

四、补偿规定

（一）门诊统筹报销规定

1.一般门诊统筹补偿

参合农村居民在乡镇、村两级门诊统筹定点医疗机构就医发生的医疗费用按照50%的比例进行报销。实施年度内参合农村居民每人每年最高可获得500元补偿。勐海县中医医院、勐海黎明医院中医门诊（纯中医、中药治疗）参照乡镇卫生院门诊补偿比例执行。

2.特殊病种大额门诊补偿。把慢性肾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、精神病、结核病、糖尿病、高血压（Ⅱ级以上）、脑血管意外、痛风、风湿关节炎、类风湿、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、冠心病、器官移植术后（抗排异反应治疗）、肺气肿、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、脑中风后遗症、心脏病、甲亢、甲减、帕金森氏病、癫痫、支气管哮喘等慢性疾病纳入门诊大病补偿，补偿比为80%，封顶线每年每人10000元，检查费用不计入补偿范围内（必须有县级以上医疗机构开具的病情证明）。

（二）住院报销规定

1.乡镇级定点卫生院住院补偿起付线200元，报销比例为90%，根据西双版纳州卫生局《关于2013年新型农村合作医疗实施方案的指导意见》（西卫发〔2013〕2号）文件，勐海县象山社区服务中心补偿比例为85%，起付线200元。

2.县级定点医院住院补偿起付线300元，报销比例为80%。

 3．州级定点医院住院补偿起付线600元，补偿比例为50%（含西双版纳农垦医院）。

4.省级及以上公立医院住院补偿起付线600元，补偿比例为50%（含州外所有医疗机构）。

5.正常产妇住院分娩，按农村孕产妇住院分娩补助限价执行。

6.终末期肾病肾透析、重性精神疾病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治，仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理，对确诊、申请审批的病例，由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表，县级新农合经办机构批准后，同时报当地大病保险承办单位备案。

7.封顶线每人每年150000元，不分医疗机构级别，全年累计计算。包括住院补偿、正常产妇住院分娩及剖宫产定额补助、新生儿与其父母一方合并计算的补偿费用、特殊病种大额门诊补偿。

8.持民政部门颁发的五保户、特困户、低保户卡和持有残疾证及65岁以上的参合农民，可免除住院费用起付线。

9.五保户门诊费用全部减免，住院费用不设起付线，直接按该级别医疗机构补偿比例补偿，剩余部份由民政从贫困医疗救助金中全部减免。

10.把化疗、放疗、血液透析门诊费用纳入住院补偿，补偿比例为80%。

11.未到县级医疗机构就诊或勐海县新农合办备案，直接到县外看病就医发生的医疗费用按40%比例进行补偿，起付线800元。

12.严格执行住院平均费用、门诊处方值。具体住院、门诊平均值见附件。

（三）特殊检查、治疗、材料的补偿规定。

1.CT、核磁共振等单次检查按50%比例进行补偿；

2.输血费按补偿比例补偿。

3.医用材料：按照新型农村合作医疗诊疗服务项目范围规定的范围且与医疗服务相对应的材料纳入可报销范围补偿比率为50%，封顶线10000元。进口医用材料（含合资）费用高于200元的不纳入补偿范围。县内定点医疗机构必须将本院的医用材料目录报县新农合办审核、备案。

（四）不予补偿的范围

1.服务项目类

（1）就（转）诊交通费、急救车费、担架费。

（2）电视费、电话费、空调费、婴儿保温箱费、电炉费、煤汽费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（3）陪护费、护工费、洗涤费及熬药和膳食（含营养餐、药膳）费。

（4）出诊费、院外会诊费、病历工本费、自请院外专家手术费、检查治疗加急费、点名手术费、家庭病床、高档病房、自请护士等特需医疗服务费。

（5）住院期间加收的其他各类商业保险费。

2.非疾病检查治疗项目类

（1）各种美容、健美以及非功能性整容、矫形、生理缺陷手术、按摩、减肥、增高、增胖等项目。

（2）未经批准在非定点医疗机构就诊的医疗费。

（3）出院体检、预防性健康体检、婚前检查、旅行体检、出国出境所产生的一切医疗费用。

（4）各种康复性医疗、预防保健性诊疗项目、医疗咨询、医疗鉴定等。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）电子束CT、分子激光治疗仪等昂贵大型医疗设备的检查治疗项目，及具有科研性质的新技术、新项目。

（2）验光配镜、义肢、义齿、义眼、助听器等康复性器具；自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（3）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料的费用。

4.检查治疗项目类

（1）《云南省新型农村合作医疗基本诊查目录》之外的费用。

（2）各类器官或组织移植的器官源或组织源的费用。

（3）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗的费用。

5.药品类

（1）《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药费及国家基本药物目录范围以外的药品费用。

（2）自购药品。

（3）主要起营养滋补作用的药品。

（4）血液制品和蛋白制品（特殊适应症、急救、抢救除外）。

（5）可用于保健及食品加工的各类昂贵中成药材，如人参、洋参、虫草、鹿茸及干（水）果等。

(五) 有下列情况之一者，产生的医疗费用不属于新农合基金支付的范围。

1.首次参合者，2014年12月31日24时前已患疾病所支付的医疗费；

2.未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用和《诊疗项目（试行）》内打☆五角星记号的项目；

3.参合农民因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、酒后闹事等故意行为或其家属故意行为造成伤害所支付的医疗费用；

4.因工伤、交通事故有第三责任人承担、无驾驶证二轮机动车造成的交通事故等人为因素发生的医疗费用，犯罪行为（违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用）；

5.有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故造成参合农民所支付的医疗费用或已发生医疗纠纷尚未解决的一切费用；

6.无有效转院手续住院治疗或在非公立医院住院所产生的医疗费用;

7.非基本医疗性费用:各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发、镶牙、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；

8.非医疗性费用：如就医交通费、急救车费、保险费、陪客费、伙食费用、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、取暖费，出诊费、出生证费、营养费，请上级专家会诊的交通费、食宿费；

9.住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；

10.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；

11.医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目；

12.病人使用的一次性生活消耗品，如：卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布、尿壶、便盆、一次性鞋套、洁净袋等费用；

13.不孕不育症、性功能障碍的检查、治疗手术、试管婴儿、人工授精所产生的医疗费用；

14.人流引产（妊娠停止演进、死胎、胎儿畸形病理性引产除外），结扎等计划生育手术产生的医疗费用；

15.参合人员因各种原因造成原始票据遗失、损坏导致不能补偿的，责任由参合人员自行承担。县外回来报销发票，虽用发票原件但上已注明享受到国家医疗保险补偿或补助的，新农合基金不再重复列入补偿。

五、完善相关政策

（一）完善转诊手续。参合居民需要到勐海县区域外医疗机构就诊的，须经首诊医疗机构同意方可转诊并报县新农合办备案。因急诊或在异地居住等特殊情况需住院治疗的，应及时向本人所在地乡镇卫生院或县新农合办报告，并在规定时间内补办转诊手续方可报销。

（二）将未在缴费时限内的新生儿（其父母一方已参合）自动纳入新农合。新生儿因不在缴费时限内，可随其参合父母任何一方享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母任何一方合并计算，直至达到最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

六、新农合服务监督管理

　　（一）定点医疗机构必须严格执行《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》等新农合相关规定。按照《云南省卫生厅关于将国家基本药物目录和省级补充药品目录纳入云南省新型农村合作医疗报销药物范围的通知》(云卫发〔2010〕631号)、国家和省有关用药规定执行，严禁超范围用药。基本用药目录外药品和基本诊疗项目外费用占总费用的比例不得超过10%。

　　（二）医疗机构要合理检查、合理用药、合理收费，严格控制药品收入，县级药品收入比例不得超过总费用的45%，乡级药品收入比例不得超过总费用的60%，超出费用不予报销；根据云南省卫生厅《云南新型农村合作医疗综合考核评估办法》（云卫发〔2011〕345号）文件，定点医疗机构抗生素使用率不得高于30%（参照抗生素使用指南），激素使用率不得高于3%，卫生院、村卫生室门诊输液率不得高于50%，门诊抗生素使用率不得高于50%。

　　（三）新型农村合作医疗定点医疗机构必须持有《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，需增加的定点医疗机构由县新农合办评估后报县卫生行政部门审批。

　　（四）深入贯彻落实国家基本药物制度，提高基层医务人员和乡村医生的服务能力，培养广大患者建立良好的用药习惯，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。

　　（五）各级定点医疗机构必须按照临床路径管理，严格掌握出、入院标准、治疗、手术指征，不得接受不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

　　（六）各乡镇卫生院要按照乡村一体化管理的要求，加大对村卫生室的管理。各级定点医疗机构要不断完善内部管理，健全管理制度，使新农合的管理工作日臻完善。

　　（七）为进一步完善付费制管理，规范医疗服务行为，降低管理成本。结合临床路径管理，县新农合办将积极探索按单病种付费等支付方式改革，促进医疗机构提高诊疗水平和医疗质量。

（八）对各级定点医疗机构违反门诊及住院次均费用等新农合管理规定所产生的费用，县新农合办按《勐海新型农村合作医疗管理委员会办公室关于印发勐海县新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定实施细则的通知》（海合管办发〔2007〕13号）文件规定，给予处罚。

七、定点医疗机构范围

（一）门诊统筹的定点医疗机构为乡镇卫生院和村级卫生室、沿河社区服务站、象山社区服务站、象山社区卫生服务中心、象山社区门诊部。

（二）县级：勐海县人民医院、勐海县中医医院、勐海县妇幼保健院、勐海黎明医院、打洛民康医院、勐海佛海医院、勐海民族医院、勐海和谐医院、勐海和平医院。

（三）州级：州人民医院、西双版纳农垦医院、州妇幼保健院，州内县级医疗机构：州傣医院、景洪市人民医院、州妇幼保健院以及州内所有公立医疗机构。

（四）省级：属非营利性医疗机构的省级医院和省外所有公立医院，州外的州、市、县级公立医疗机构。

本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，实施期限为2015年元 月1日起至新农合新政策出台为止（参合病人结算时以出院日期为准）。原《勐海县人民政府办公室关于印发勐海县2014年新型农村合作医疗工作实施方案的通知》（海政办发〔2014〕29号）文件同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

勐海县新型农村合作医疗门诊、住院平均标准

单位  项目	门诊处方值（元∕人次）	住院平均费用 （元∕人次）
勐海县人民医院		4000
勐海县中医医院	70	4000
勐海黎明医院	70	3500
勐海佛海医院		3000
勐海民族医院		2500
勐海县妇幼保健院	70	2500
勐海和谐医院		2500
勐海和平医院		2500
勐遮、打洛卫生院	60	2500
坝区乡镇卫生院	60	2000
山区乡卫生院	60	1500
打洛镇民康医院	60	2000
象山社区服务中心	60	2000
象山社区门诊部	50
社区服务站	50
村卫生室	35