受理机关名称

    申  请  人  信  息

公民

姓    名

工作单位

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法人或者其他组织

名    称

组织机构代码

法定代表人

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机构类型

□商业企业       □科研机构       □社会公益组织

□法律服务机构   □其他           

申请人签名或者盖章

申请时间

代理人信息

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所需  政  府  信  息情况  

所需政府信息的内容描述

（政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）

所需政府信息的指定提供载体形式

□纸质  □电子邮件  □光盘

□若无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

获取政府信息的方式

□邮寄  □传真  □电子邮件  □自行领取

□当场查阅、抄录

本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。