为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，增强基金共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，提高职工健康水平。根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府（1999）86号令）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关法律法规规定，近日，州人民政府印发了《西双版纳州职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、《实施细则》出台背景

西双版纳州城镇职工医疗保险制度实施以来，对维护社会稳定，促进社会公平，减轻人民群众医疗费用负担，发挥医保杠杆作用，促进医疗事业的发展起到了重要作用。为进一步健全西双版纳州职工医保制度体系，对已经运行了近14年的《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》再次进行修订完善。《实施办法》坚持问题导向，与时俱进，将现行职工医保的碎片化政策进行归集，根据国家和省有关医疗保障制度改革的要求和有关法律法规规定，结合本州实际，对部分政策予以修订完善，主动适应改革发展新态势，并衔接本州职工大额医疗费用补助、门诊特慢病、门诊共济保障等政策，全面分析研判，广泛征求社会各界意见，在反复研究论证的基础上，经合法性审查和风险评估后，州人民政府印发了《实施办法》。

二、主要内容

（一）参加职工医保的范围。凡在本州行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工、退休人员（以下简称参保人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

（二）基金筹集

1. 缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数；灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。

2. 缴费费率。用人单位的缴费费率为缴费基数的10%；职工个人缴费费率为缴费基数的2%；灵活就业人员缴费费率为缴费基数的10%。

3. 缴费年限。参保人员达到法定退休年龄退休时，其缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年的，退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费并享受退休人员医疗保险待遇。达不到缴费年限的，可以一次性补缴所差年限的单位缴费部分，也可以按在职职工方式缴至达到规定的缴费年限。

（三）职工医保建立基本医疗保险统筹基金和个人账户  

1. 统筹基金和个人账户的划入标准。用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。退休人员个人账户划入标准为上年度本人月平均养老金的4%划入。   

2. 统筹基金支付范围。参保人员住院基本医疗费；普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等基本医疗费；其他应当由统筹基金支付的费用。

3. 个人账户支付范围。统筹基金支付以外的门诊、住院医疗费；协议零售药店购药费；支付参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费；其他应当由个人支付的医疗费用。

4. 个人账户的归属权。个人账户的本金和利息归个人所有，只能用于符合医保基金支付范围内的支出，不得提取现金或者以其他形式发给本人，可结转使用和依法继承，个人账户资金随其工作关系转移。

（四）基本医疗保险待遇

1. 医疗保险待遇范围。分为门诊医疗待遇和住院医疗待遇，执行《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险医用耗材目录》《基本医疗保险医疗服务项目和设施范围》，超出规定范围的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

2. 门诊医疗待遇。按《西双版纳州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》执行。

3. 住院医疗待遇。符合职工医保基金支付范围的住院医疗费用具体待遇标准如下：

4. 其他医疗待遇标准。《基本医疗保险药品目录》分为“甲类药品”和“乙类药品”，“甲类药品”按上述比例报销；使用“乙类药品”，个人先自付5%（70岁以上人员取消个人先自付比例），剩余部分按上述比例报销；使用“协议期内谈判药品（含仿制药）”个人先自付10%，剩余部分按上述比例报销。使用目录外药品，由个人全部自费。

特殊检查治疗和特殊治疗项目，在职职工个人先自付10%，退休人员个人先自付5%（70岁以上人员取消个人先自付比例），剩余部分费用按上述比例报销。

使用安装国产医用耗材（含人工器官），个人先自付10%（退休人员个人先自付5%）；安装进口医用耗材（含中外合资），个人先自付28%（退休人员个人先自付24%）。

（五）基本医保不予支付的情形。包括到非协议医药机构就医的（急诊抢救除外）；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（六）费用结算。参保人员就医、购药须持医保电子凭证或社会保障卡就医结算。个人应承担部分，由个人与协议医药机构结算；应报销的部分，由医保经办机构与协议医药机构结算。

 

三、政策主要变化

（一）缴费基数上下限标准从以上年度全州社会平均工资计算调整为按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资计算。灵活就业人员的缴费基数，从以上年度全州社会平均工资60%计算调整为按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%计算。

（二）住院报销比例从以分4个年龄段（35岁以下、36-45岁、46岁以上、退休人员）、4个医院级别（三、二、一级、社区医疗机构）设置不同的16个报销比例，调整为以在职、退休按医院级别设置6个报销比例，并适当提高了报销比例。增加了转往昆明市（三级）或省外医院住院的起付标准为1200元。增加了未按规定转诊转院发生的医疗费用，报销比例降低10个百分点。

（三）基本险最高支付限额从5万元调整为7万元。

相关文件：西双版纳州人民政府关于印发西双版纳州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

 

 

来源：

西双版纳州医疗保障局