申 请 人 情 况

登  记  申  请  人

ð所有权人 ð使用权人 ð抵押权人 ð需役地权利人 ð权利受让人 ð更正登记申请人

ð异议登记申请人 ð预告登记申请人 ð其他

名称（姓名）

证件种类

ð组织机构代码证  ð居民身份证  ð护照  ð军官证  ð其他

证件编号

单位性质

ð行政  ð事业  企业（ð国有  ð集体  ð私营  ð外资  ð港澳台  ð联营  ð股份制  ð个体 ð其他）  ð个人

通讯地址

                                  邮编：

法定代表人或负责人

联系人：              联系电话：              电子邮件：                   

代理人姓名

职业资格证书号

代理机构名称

联系电话

登  记  申  请  人

ð抵押人 ð供役地权利人 ð权利转让人 ð预告登记义务人 ð其他

名称（姓名）

证件种类

ð组织机构代码证  ð居民身份证  ð护照  ð军官证  ð其他

证件编号

单 位 性 质

ð行政  ð事业  企业（ð国有  ð集体  ð私营  ð外资  ð港澳台  ð联营  ð股份制  ð个体 ð其他）  ð个人

通讯地址

                                  邮编：

法定代表人或负责人

联系人：               联系电话：              电子邮件：        

代理人姓名

职业资格证书号

代理机构名称

联系电话

土

地

情

况

坐    落

面    积

用    途

权利设立情况

ð地表 ð地上 ð地下

取得价格

权属性质

ð国有建设用地使用权  ð国有农用地使用权  ð集体土地所有权

ð集体建设用地使用权  ð宅基地使用权  ð集体农用地使用权

使用权类型

国有

ð划拨 ð出让 ð作价出资（入股） ð租赁 ð授权经营 ð其他

集体

ð荒地拍卖 ð批准拨用宅基地 ð批准拨用企业用地 ð集体土地入股（联营） ð其他

需役地

坐  落

土地抵押情况

土地价格

土地抵押面积

土地抵押金额

土地抵押期限

自      年    月    日至      年    月    日

申请登记的内容

备

注

本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真实性负责。

申请人签章：                                      申请人签章：   

          年   月   日                                      年   月   日