壹号院子建设项目“1·17”一般机械伤害事故调查报告
- 来源 :勐海县应急局
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- 发布时间 :2025-03-27 17:11
勐海县政府事故调查组
2025年1月
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2025年1月17日15:50许,位于勐海县景龙赶摆场与勐海新建体育馆旁发生一起一般机械伤害事故,造成2人死亡,直接经济损失约人民币300万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,1月17日,勐海县人民政府成立了由县应急管理局、驻县卫生健康局纪检监察组、县公安局、县总工会、县住房和城乡建设局为成员单位的事故调查组,并邀请县人民检察院参与此次事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段,基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
经调查认定,勐海县壹号院子建设项目“1·17”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位,在未采取相应的管控措施,及时发现并消除事故隐患的情况下违令开工而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1. 建设单位
勐海耀辰房地产开发有限公司(以下简称耀辰房产),该公司成立日期为2021年05月25日,属有限责任公司(自然人独资),法定代表人:彭某某。经营范围:房地产开发经营;房地产中介服务;企业营销策划。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
2. 施工单位
西双版纳全坤建设工程有限公司(以下简称全坤建设),该公司成立日期为2019年02月15日,属有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:彭某。经营范围:建筑工程;电力工程;水利水电工程;港口与航道工程;机场;房屋建筑业;城市及道路照明工程;园林景观绿化工程;施工劳务;建筑装修装饰工程;水利水电机电安装工程;安防技术防范工程的设计与施工;钢结构工程;地基基础工程;建筑幕墙工程;铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑;市政公用工程;室内外装饰装修工程;建筑机电安装工程。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
3. 监理单位
力华项目管理有限公司(以下简称力华管理),该公司成立于2013年01月23日,属其他有限责任公司,法定代表人:李某某。经营范围:一般项目:企业总部管理;招投标代理服务;采购代理服务;政府采购代理服务;工程管理服务;工程造价咨询业务;单建式人防工程监理;地质勘查技术服务;环境保护监测;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);环保咨询服务;规划设计管理;专业设计服务;工业设计服务;电子产品销售;建筑材料销售;机械设备租赁;货物进出口;技术进出口;信息技术咨询服务;安全咨询服务;物业管理;房地产咨询;企业管理;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;酒店管理;餐饮管理;财务咨询;市场营销策划;企业形象策划;会议及展览服务;品牌管理;组织文化艺术交流活动;租赁服务(不含许可类租赁服务);咨询策划服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);对外承包工程。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;水运工程监理;文物保护工程监理;地质灾害治理工程设计;建设工程设计;地质灾害治理工程监理;地质灾害治理工程勘查;测绘服务;文物保护工程设计;人防工程设计;建设工程勘察;房地产开发经营;电子出版物制作;信息网络传播视听节目;建设工程施工;地质灾害治理工程施工;住宅室内装饰装修;文物保护工程勘察;国土空间规划编制。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)
4. 泵车租赁单位
勐海腾盛工程设备租赁有限公司(以下简称腾盛租赁),该公司成立日期为2023年04月28日,属有限责任公司(自然人独资),法定代表人:朱某某。经营范围:一般项目:建筑工程机械与设备租赁;建筑工程用机械销售;劳务服务(不含劳务派遣);食品销售(仅销售预包装食品)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
(二)事发项目名称及工程概况
1.事发项目名称
壹号院子建设项目
2.工程概况
壹号院子工程基础、主体、水电预埋、暖通、室外道路等建设。
3.签订合同情况
2023年11月30日耀辰房产与腾盛租赁分别签订了《汽车泵租赁合同》《桩基础合同》,约定了汽车泵租赁及桩基础施工相关事宜;2024年1月23日耀辰房产与力华管理签订了《建设工程监理合同》,约定了项目工程的监理内容及范围相关事宜;2024年7月10日耀辰房产与全坤建设签订了《建设工程施工合同》,约定了项目工程的建设内容、建设规模及建设标准相关事宜。
(三)事故发生单位安全管理情况
全坤建设未制定本单位《全员安全生产责任制》,《安全教育培训制度》落实不规范,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未及时消除事故隐患,未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志,对施工人员进行安全教育培训落实不到位,仅有文字记录未有图像资料佐证。
(四)事故发生经过
2025年1月17日15时50许,在全坤建设承接的壹号院子建设项目施工场地,施工人员在进行天泵架设作业时,天泵机器发生倾斜,天泵臂撞击2名施工人员倒地,随即其他施工人员立即将机器停止,同时拨打了110报警电话及120急救电话,后经公安、医疗部门到达确认,1名人员已无生命体征,另1名人员经送医救治无效死亡。
(五)事故相关设备情况
天泵汽车为三一品牌,型号:SYM5440THB1E,功率:348kw,整备质量:11000kg,最大允许质量:44000kg,启动响应时间:530ms,储气筒额定工作气压:1000kpa。
(六)事故现场情况
事故发生后,事故调查组对事故现场进行了勘验,具体情况为:事发地点当日天气情况为气温20℃、晴,壹号院子工地东侧水泥路面上停放着2辆吊车,2辆吊车后方吊着1辆天泵车(车牌号:云k23015),该车呈倾斜状,天泵车上见4个支架,车辆东侧2个支架悬空,西侧靠车头支架倾斜置于道路上,靠车尾支架置于距道路西侧边沿0.8米井洞内,井盖损坏(详见图1)。天泵车浇灌臂置于施工楼3楼楼层上,距浇灌臂北侧0.7米处见疑似血泊;距浇灌臂南侧1.5米的楼层面上平躺着1具男尸。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
1. 人员伤亡情况
此次事故造成2人死亡。死者1:赵某某,男,云南曲靖人,为全坤建设混凝土班组临时施工人员;死者2:陈某某,男,云南昭通人,为全坤建设混凝土班组临时施工人员。
2.直接经济损失情况
此次事故造成直接经济损失约300万元。主要为死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。
(八)其他情况
事故发生当天,未遇突发强降雨、台风、强对流天气及地震、地质灾害等自然灾害;未出现有毒气体、化学毒物污染水源、环境情况。未发现恶意炒作、不良社会舆论。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年1月17日下午,县应急指挥中心接到县公安局报告,位于勐海县景龙赶摆场与勐海新建体育馆旁发生一起亡人事故。接报后,县应急指挥中心值班人员立刻将事故相关情况向局领导及县政府领导汇报,县政府领导立即组织应急、住建、医疗、公安有关人员第一时间赶到现场开展应急处置。经公安、医疗部门到达确认,1名人员已无生命体征,另1名人员经送医救治无效死亡。同时,县应急指挥中心值班人员于当天将事故情况报送至州应急指挥中心、县政府总值班室及县委总值班室,各有关部门对此次事故信息报送及时,未出现迟报、漏报、瞒报等情况。
(二)事故现场应急处置情况
15时50许,天泵机器发生倾斜,天泵臂撞击2名施工人员倒地后,其他施工人员立即关闭机械,并向现场负责人报告,随即拨打110及120救援电话等待救援,同时向住建、公安、应急等部门进行报告。
接报后,县委、县政府高度重视,县委主要领导第一时间带队,组织公安、应急、住建、消防、卫健等部门立即启动应急预案赶赴现场处置,并在现场召开事故处置专题会议,成立“1.17”事故调查和善后处置工作组,积极开展善后处置、舆情管控和事故调查等工作,同时向州安全生产委员会办公室报告了事故初步情况。
(三)医疗救治和善后情况
事故发生后,事发单位积极与双方死者家属沟通协调,并通过调解与死者家属达成一致意见,分别于2025年1月18日、1月24日签署了《赔偿协议》。
(四)事故应急处置评估
事件发生后,县委、县政府统筹县住建局、县应急局、县公安局、县卫健局、县消防大队等部门进行应急处置,防范事件进一步扩大,有关工作如下:
1. 事发后第一时间施工单位现场负责人赶到现场处置,现场人员第一时间拨打110、120救援电话,由110、120 赶到现场进行抢救。
2. 事发后全坤建设立即强令停止该区域内的作业活动,并保护了现场。
3. 县住建、县公安局、县卫健、县应急等部门相关人员赶赴事发现场进行应急处置,警戒事故发生地点,疏散无关人员。
综上所述,该事故应急抢救及时,应急处置措施得当,防止了事故的扩大,符合《中华人民共和国安全生产法》第八十五条关于生产安全事故营救救援处置的规定。
三、事故原因分析
为查明事故原因,事故调查组各单位成员根据职责分工,采取查看原始记录、制作询问笔录等方式,询问事故主体责任单位人员7人,制作询问笔录8份;收集事故相关资料26余份,包括事故各责任主体单位安全管理体系、各责任主体及人员资质资格资料、制度资料、安全管理履责资料等。听取了本项目承包单位相关人员及相关责任单位履责辩解意见。在事实清楚、证据确凿、依据充分的基础上,分析此次事故的原因是:
(一)事故直接原因分析
本次事故的直接原因是:肖某(天泵车驾驶员)安全意识淡薄,违章作业,未能有效对周遭环境存在的危险因素进行判定后安全作业。在架设天泵车作业时,未能正确认识到天泵汽车支腿架设在不坚硬的地面上极易发生车辆倾斜,其仍在防护措施不到位的地面上开展天泵车架设作业,最后导致天泵车后腿下陷车辆发生倾斜,天泵臂撞击施工人员致死。
1.人的不安全行为分析
天泵驾驶员肖某违反安全施工要求,未能严格《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012第8.5.1条[]要求,在不具备安全生产条件的场所进行作业。
2.周遭环境的不安全状态分析
天泵车后腿支撑地点为尚未施工完成的地面,因施工原因导致道路排水井口被废土掩埋,肉眼无法分别,加之周边未设置明显警示标牌,在该路面进行重物支撑作业极易发生地面下陷现象。
(二)其他可能因素排除
事故调查组结合事故现场周围环境勘查、对相关人员调查询问等,排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害因素影响的嫌疑;本次事故未造成社会恐慌、骚乱,未引发负面不良舆论。
(三)间接原因分析
全坤建设违令开工作业,在被县住建部门因存在重大安全隐患下达责令停工的情况下,组织开展施工作业。加之其安全生产责任制落实不到位,安全负责人、安全员履职不到位,对施工现场疏于管理,作业前未按要求排查安全隐患,现场无安全管理人员指挥,导致天泵车驾驶员在架设天泵作业时,将支腿置于被废土掩埋的井口上天泵车发生倾斜将施工人员撞击致死,是本次事故发生的重要原因。
综上所述:根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)第二条、第三条的规定,事故调查组认定此起事故性质为企业不服从行业部门管理,违反安全施工要求导致的一般生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位
1. 西双版纳全坤建设工程有限公司
违反县住建部门停工指令开展施工作业;安全生产责任制落实不到位;项目经理、安全员履职不到位,对施工现场疏于管理,作业前未按要求排查安全隐患,在开展事故调查中拒绝配合调查组开展调查工作;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患;未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志;对施工人员进行安全教育培训落实不到位。
2. 勐海耀辰房地产开发有限公司
安全生产责任制落实不到位;项目管理人员安全生产履职不到位未督促建设单位对存在安全隐患进行整改。
3. 力华项目管理有限公司
建设工程安全生产管理不到位,未及时向有关部门报告建设单位违令施工问题。
4. 勐海腾盛工程设备租赁有限公司
未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训;未如实记录安全生产教育和培训。
(二)有关监管部门
勐海县住房和城乡建设局于2025年1月8日组织工作人员对该项目进行质量安全检查时,发现该项目存在重大安全隐患后下达了责令停工整改通知书,但对检查出的问题整改进度跟踪不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)有关责任单位处理建议
1. 西双版纳全坤建设工程有限公司
作为该项目施工单位,安全生产责任履行不到位,违反县住建部门停工指令开展施工作业;建立健全全员安全生产责任落实不到位,全员安全生产责任制落实不到位;对从业人员安全教育培训、安全技术交底不到位;未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患;未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志。从而导致该起事件的发生,对本次事故的发生负有主要责任,且项目经理、安全员在开展事故调查中拒绝配合调查组开展调查工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十八条第一款[]、第三十五条[]、四十一条第二款[]、四十四条第一款[]、第七十条第一款[],《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第一款[]之规定。建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[]与《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项[]的规定予以处理,由勐海县住房和城乡建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款第(四)项[]的规定予以提请县人民政府进行关闭处理。
2. 勐海耀辰房地产开发有限公司
作为项目建设单位,安全生产责任制落实不到位,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条[]予以处理。
3. 力华项目管理有限公司
建设工程安全生产管理不到位,未及时向有关部门报告建设单位违令施工问题,违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款[],建议由勐海县住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第(三)项[]予以处理。
4. 勐海腾盛工程设备租赁有限公司
作为壹号院子建设项目车辆租赁方,对从业人员安全教育和培训不到位,安全教育痕迹留存不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[]之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款第(三)(四)项[]予以处理。
(二)有关责任人员处理建议
1. 李某某
壹号院子项目建设工程混凝土班组组长,违反县住建部门停工指令组织施工作业,存在涉嫌刑事犯罪情形,建议由公安机关立案侦查。
2. 肖某
勐海腾盛工程设备租赁有限公司泵车驾驶员,违反安全施工要求,未能严格《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012第8.5.1条要求,在不具备安全生产条件的场所进行作业。对事故负有责任,存在涉嫌刑事犯罪情形,建议由公安机关立案侦查。
3. 彭某
西双版纳全坤建设工程有限公司法人,作为单位主要负责人未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并落实本单位安全生产教育和培训计划;未保证本单位安全生产投入的有效实施;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,未督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(四)(五)项[]之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[]的规定予以处理。
4. 彭某某
勐海耀辰房地产开发有限公司项目负责人,作为项目负责人未按要求检查项目安全生产状况,未及时督促建设方排查生产安全事故隐患;未制止和纠正作业人员违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项[]之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定予以处理。
5. 朱某某
西双版纳全坤建设工程有限公司壹号院子建设项目经理,在事故调查工作中拒绝接受调查工作。作为项目经理未对职责范围内的安全生产工作认真负责,对从业人员监督、管理不到位,隐患排查不到位,未对存在的事故隐患及时进行处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项、第二十六条第一款,《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条与《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项予以行政处罚,由勐海县住房和城乡建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以吊销其有关安全生产有关的资格。
6. 李某某
西双版纳全坤建设工程有限公司壹号院子建设项目安全管理人员,在事故调查工作中拒绝接受调查工作。作为项目安全管理人员未对职责范围内的安全生产工作认真负责,对从业人员监督、管理不到位,隐患排查不到位,未对存在的事故隐患及时进行处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项、第二十六条第一款《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条与《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项予以行政处罚,由勐海县住房和城乡建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以吊销其有关安全生产有关的资格。
7. 江某某
西双版纳全坤建设工程有限公司壹号院子建设项目安全管理人员,在事故调查工作中拒绝接受调查工作。作为项目安全管理人员未对职责范围内的安全生产工作认真负责,对从业人员监督、管理不到位,隐患排查不到位,未对存在的事故隐患及时进行处理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项、第二十六条第一款《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项之规定,建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条与《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(四)项予以行政处罚,由勐海县住房和城乡建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以吊销其有关安全生产有关的资格。
(三)有关监管部门处理建议
勐海县住房和城乡建设局作为监管部门,对检查出的问题整改进度跟踪不到位。建议由勐海县人民政府分管副县长对勐海县住房和城乡建设局主要领导及分管安全生产领导进行约谈处理,同时勐海县住房和城乡建设局要向县委、县政府作出深刻检讨。
六、事故主要教训
该起事故的发生是企业不服从监管部门管理的体现。暴露出事故单位对安全生产重视不够,安全生产管理、教育不到位,导致员工未具有必要的安全知识,对于安全操作规程不熟悉,贪图方便、快捷,违章操作的现象屡次出现。同时还暴露出生产经营单位安全管理人员缺乏安全管理能力和水平,未能严格落实各项安全生产管理制度,对存在的重大安全隐患排查不彻底,存在问题整改不到位等问题。
七、事故整改和防范措施
为进一步防范和遏制类似事故发生,提出如下防范措施建议:
(一)加强安全检查,强化作业现场安全管理。企业要深刻吸取本次事故的教训,督促公司安全员认真履行岗位职责,落实岗位安全责任,强化对作业现场的日常安全管理。要进一步加大对施工场所的高空作业、机械操作作业等易发生安全事故领域的常态化巡查力度,对检查中发现的安全隐患,要立即整改,不能及时整改的,要制定落实“五定”措施(即定整改责任人、定整改措施、定整改完成时间、定整改完成人、定整改验收人),限期整改到位,严防机械伤害及其他安全事故的发生。
(二)完善规章制度,强化作业工人安全培训。企业要按照国家相关法律法规和安全规范的要求,完善公司各项安全生产规章制度和安全操作规程,加强公司内部安全管理,强化考核奖惩,确保各项安全规章制度落到实处。要进一步加强对公司员工的安全培训教育,健全培训档案,如实记录培训的时间、培训讲解人、参训人员及考核结果等情况,着力提高一线员工的岗位风险意识和应急处置能力,未经培训考核合格的作业人员不得安排其上岗作业。
(三)加大安全保障投入,消除生产环境事故隐患。企业要加大对安全生产资金、物资、技术人员的投入保障力度,改善安全生产条件,为作业人员配齐劳动防护用品,在具有重大危险隐患地区设置明显的警示标志,保障从业人员免遭或减轻各种人身伤害,加强对施工过程的安全检查、协调,及时发现并制止作业人员的违规行为,消除安全隐患。
(四)企业主要负责人和安全管理人员要认真履职,加强安全生产法律法规学习,不断提高安全生产意识和管理能力,提高防范事故的能力。强化工程施工管理,落实各项安全生产责任制,制定切实可行的安全防范措施,防止各类事故的发生。
(五)强化属地监管,切实消除安全事故隐患。各乡镇及行管部门作为属地监管单位及行业监管部门,要进一步落实“党政同责、一岗双责”安全生产责任制,深入开展重大事故隐患专项排查整治行动和安全生产治本攻坚三年行动,加强安全监管力量配备,加大日常安全巡查力度,按照“横向到边,纵向到底”的方针,全方位进行安全隐患大排查大整治大执法,督促辖区及监管企业落实安全生产主体责任,倒逼企业落实安全生产主体责任,将安全隐患消灭在萌芽状态。
壹号院子建设项目“1·17”一般机械伤害事故调查组
2025年2月5日