2024年10月22日9:57许，位于勐海镇勐海鸿翔茶业有限公司茶叶发酵车间发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币133万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，11月4日，勐海县人民政府成立了由县应急管理局、驻县卫生健康局纪检监察组、县公安局、县总工会、县科学技术和工业信息化局为成员单位的事故调查组，并邀请县人民检察院参与此次事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，勐海鸿翔茶业有限公司“10·22”一般触电事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未采取相应的管控措施及时发现并消除事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

勐海鸿翔茶业有限公司（以下简称鸿翔茶业），该公司成立日期为2023年3月30日，属有限责任公司（自然人独资），法定代表人：杨某某。经营范围：茶叶制品生产；食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：食用农产品初加工；茶具销售；食品互联网销售（仅销售预包装食品）；食用农产品零售；食用农产品批发；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；茶叶种植；农用品批发；初级农产品收购。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

鸿翔茶业安全管理人员为企业主要负责人兼任，相关《全员安全生产责任制》《安全教育培训制度》等制度制定不到位；对企业员工开展安全生产教育培训大部分为口头教育，未见相关痕迹材料；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除事故隐患，相关设备检修痕迹台账不齐全。

（三）事故发生经过

2024年10月22日9:57许，鸿翔茶业的发酵车间内，作业人员在推动发酵熟茶解块机过程中，由于未将电源关闭，机器发生漏电将其击倒，其他作业人员立即组织人员开展脱险施救，同时拨打了110报警电话及120急救电话，后经医疗部门到达现场抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故发生后，事故调查组对事故现场进行了勘验，具体情况为：事发地点当日天气情况为气温19℃、晴，死者位于解块机右侧约50cm，解块机处禁止状态；经判定漏电部位为解块机开关装置中的电源线破损；墙面总电源开关距离解块机约1100cm，且墙面总电源开关无漏电保护装置；现场未见相关劳动防护用品。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。死者：杨某某，男，云南昭通人，为鸿翔茶业工作人员。

2.直接经济损失情况

此次事故造成直接经济损失约133万元。主要为死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。

（六）其他情况

事故发生当天，未遇突发强降雨、台风、强对流天气及地震、地质灾害等自然灾害；未出现有毒气体、化学毒物污染水源、环境情况。未发现恶意炒作、不良社会舆论。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

 2024年10月22日10时40分许，县应急指挥中心接到县公安局报告，位于勐海镇勐海鸿翔茶业有限公司茶叶发酵车间发生一起触电事故。接报后，县应急指挥中心值班人员立刻将事故相关情况向局领导及县政府领导汇报，县政府领导组织应急、医疗、公安有关人员第一时间赶到现场开展应急处置。经医疗部门现场抢救无效，触电人员已失去生命体征。同时，县应急指挥中心值班人员于当天将事故情况报送至州应急指挥中心、县政府总值班室及县委总值班室，各有关部门对此次事故信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报等情况。

（二）事故现场应急处置情况

9时57分许，鸿翔茶业主要负责人及时赶到事故现场，并马上组织施救脱险。随即拨打110、120救援电话并通知公司负责人，同时向公安、应急、医疗等部门进行了报告。

接报后，勐海县应急、公安、医疗等部门到达现场进行处置，启动应急预案，及时向州安全生产委员会办公室报告了事故初步情况，控制事故现场，对相关人员进行问询，组织人员协调处理死者善后事宜。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，事发单位积极与死者家属沟通协调，并通过调解与死者家属达成一致意见，签署了《工亡赔偿协议书》，死者家属于2024年10月24日收到约定赔偿款133万元。

（四）事故应急处置评估

事件发生后，县政府统筹县应急局、县公安局、县医院等部门进行应急处置，防范事件进一步扩大，有关工作如下：

1.事发后第一时间鸿翔茶业主要负责人赶到现场处置，并启动应急预案。现场人员第一时间拨打120，由120 赶到现场进行抢救。

2.事发后鸿翔茶业立即强令停止该区域内的作业活动，并保护了现场。

3.县公安局、县应急等部门相关人员赶赴事发现场进行应急处置，警戒事故发生地点，疏散无关人员。

综上所述，该事故应急抢救及时，应急处置措施得当，防止了事故的扩大，符合《中华人民共和国安全生产法》第八十五条关于安全事故营救救援处置的规定。

三、事故原因分析

为查明事故原因，事故调查组各单位成员根据职责分工，采取查看原始记录、制作询问笔录等方式，询问事故主体责任单位人员2人，制作询问笔录2份；收集事故相关资料10余份，包括事故责任主体单位安全管理体系、责任主体及人员资质资格资料、制度资料、安全管理履责资料等。听取了事故单位相关人员等相关责任单位履责辩解意见。在事实清楚、证据确凿、依据充分的基础上，分析此次事故的原因是：

（一）事故直接原因分析

本次事故的直接原因是：杨某某（死者）安全意识淡薄，违章作业，未能有效对周遭环境存在的危险因素进行判定后安全作业。在茶叶发酵车间作业时，其在未佩戴相关防护用品的情况下带电推动茶叶解块机，被电源线破损漏电致死。

1.人的不安全行为分析

死者杨某某违反机械安全操作要求，未能严格遵守企业安全教育及安全交底要求，在不具备安全生产条件的场所，依然违规进行作业。

2.周遭环境的不安全状态分析

茶叶发酵车间属于气温高、湿度大场所，茶叶解块机非固定机械，且属于有线用电设备，加之经常变换作业位置，使电线与机器外金属摩擦严重，时间久之则会造成电源线绝缘胶皮破损及接线口松动，且控制总开关未采取安装漏电保护装置，极易发生人员触电现象。

（二）其他可能因素排除

事故调查组结合事故现场周围环境勘查、对相关人员调查询问等，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害因素影响的嫌疑；本次事故未造成社会恐慌、骚乱，未引发负面不良舆论。

（三）间接原因分析

鸿翔茶业安全生产责任制落实不到位，主要负责人履职不到位，对作业现场疏于管理，作业前未按要求排查安全隐患，安全教育培训不到位，导致死者杨某某在移动解块机时未将电源关闭，受解块机漏电致死，是本次事故发生的重要原因。

综上所述：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第二条、第三条的规定，事故调查组认定此起事故性质为工人安全意识淡薄，违反安全施工要求导致的一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

事故单位：勐海鸿翔茶业有限公司

1.安全教育培训不到位，安全生产教育培训台账不完善。

2.未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除事故隐患；

3.未按国家标准为作业人员配备相关劳动防护用品。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

杨某某，男，勐海鸿翔茶业有限公司工作人员。安全意识淡薄，违反安全操作要求，未能严格遵守单位安全教育及安全交底要求。因在不具备安全生产条件的情形下，依然违规进行移动解块机作业，导致本次事故发生，是本次事故发生的直接原因，在本次事故中应负直接责任，鉴于已在本次事故中死亡，建议免于追究。

（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.事故单位：勐海鸿翔茶业有限公司

安全生产责任履行不到位；建立健全全员安全生产责任落实不到位，全员安全生产责任制落实不到位；对从业人员安全教育培训、安全技术交底不到位；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未严格教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，导致该起事件的发生，对本次事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]、第二十八条第一款^[]、四十一条第二款^[]、四十四条第一款^[]之规定。鉴于该公司在事故发生后，积极开展善后工作，配合事故调查组调查。建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]的规定予以行政处罚。

2.杨某某

勐海鸿翔茶业有限公司法人，作为单位主要负责人及安全生产管理人员，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）项^[]之规定，建议由勐海县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]的规定予以行政处罚。                                                                                                                                                                    

六、事故主要教训

该起事故暴露出事故单位对安全生产重视不够，安全生产管理不到位；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；企业管理人员缺乏安全管理能力和水平，未严格落实各项安全生产管理制度；未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程；未建立健全相应的安全管理规章制度和岗位安全责任制度；对从业人员的安全教育和岗位技能培训不到位，未能确保从业人员切实掌握本岗位的安全防护知识和技能；作业人员安全风险防范意识不强，安全意识低，自我保护意识较差。

七、事故整改和防范措施

为进一步防范和遏制类似事故发生，提出如下防范措施建议：

（一）勐海鸿翔茶业有限公司要严格落实安全生产主体责任。一是建立健全并落实安全生产各项规章制度，规范本单位安全管理工作，并按规定开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，严防同类事故再次发生；二是加强岗前安全生产教育培训，如实告知工作场所和岗位存在的危险有害因素、防范措施和事故应急措施，规范员工作业行为；三是加大对安全生产资金、物资、技术人员的投入保障力度，改善安全生产条件，为作业人员配齐劳动防护用品，在具有重大危险隐患地区设置明显的警示标志，保障从业人员免遭或减轻各种人身伤害；四是加强对作业过程的安全检查、协调，及时发现并制止作业人员的违规行为，消除安全隐患。

（二）企业主要负责人和安全管理人员要认真履职，加强安全生产法律法规学习，不断提高安全生产意识和管理能力，提高防范事故的能力。强化安全生产管理，落实各项安全生产责任制，制定切实可行的安全防范措施，防止各类事故的发生。

（三）企业主要负责人和安全管理人员要加强对作业现场的指导和安全管理，组织开展经常性的安全检查，教育提高管理人员和从业人员的责任意识及安全意识。加强作业场所巡检工作，随时观察作业现场的变化，发现隐患及时处理，确保作业人员安全。

（四）企业安全管理人员要加强现场管理人员在场监督和指挥，严格按照操作规程作业，确保工人正确佩戴劳动防护用品。加强对作业人员的安全教育和培训，使他们熟知作业场所存在的风险和事故隐患，熟知每项工作的操作规程，按照规程要求作业。

（五）企业要进一步强化应急救援处置能力，完善应急预案，并定期组织演练活动，提高作业人员风险意识和应急反应能力，完善应急处置措施，最大限度减低事故危害，保证作业过程安全持续可控。

（六）各行管部门要根据自身职责持续落实此类小型茶厂、茶叶初制所及其他规下工贸企业的日常安全巡查检查工作，聚焦本起事故暴露出的问题，重点关注企业用电安全、机械操作、安全防护措施落实、作业人员是否正确按照规章制度及安全操作规程作业等情况；同时要定期开展执法检查，严厉查处不落实风险管控和隐患排查、违规使用国家明令禁止的电气设备、未对作业人员进行岗前安全生产教育培训和未为作业人员提供必要的安全防护用品等突出、典型的违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任。

 

 

 

 

 

           勐海鸿翔茶业有限公司“10·22”

 一般触电事故调查组

                                    2024年11月21日