2023年4月9日，云南省西双版纳傣族自治州勐海县布朗山乡章家村委会章家老寨30号民房发生亡人火灾事故，造成1人死亡，过火面积166平方米，直接经济损失12.1995万元。

2023年5月25日，依据《中华人民共和国消防法》和西双版纳州《西双版纳州人民政府办公室关于印发西双版纳州火灾事故调查处理规定（试行）的通知》等有关规定，经勐海县人民政府批准，成立布朗山乡“4·09”火灾事故调查组(“4·09”事故调查组)，县委常委、县人民政府常务副县长白银辉任组长，县政府督察室主任陈超、县消防救援大队大队长杨建国、县应急管理局局长朱家均任副组长，县应急局、县自然资源局、县人民检察院、县供电局、县公安局、县住建局、县水务局、县消防救援大队等部门为成员单位组成的“4.09”亡人火灾事故调查组，在查明事故直接原因的基础上，延伸调查属地责任落实、灭火救援处置、起火建筑、消防基础设施建设、居民用电安全等情况。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，经过现场勘验、鉴定试验、走访调查、查阅资料，并委托技术鉴定机构对事故现场提取的相关物证开展取样分析和技术鉴定，查明了事故发生的原因，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。

一、火灾基本情况

（一）起火建筑基本情况

现场位于云南省西双版纳傣族自治州勐海县布朗山乡章家村委会章家老寨30号民房，位于章家老寨西南角，位置偏僻，南侧与章家老寨39号相邻，中间间隔绿化带一条，北侧为章家老寨140号，间隔绿化带一条，东侧为空地，西侧为空地。该房屋主体结构为二层干栏式木结构建筑。一层北部设有炒制茶叶的锅灶，其余位置堆放木柴及杂物；二层东南侧为客厅，东北侧为卧室，西北侧及西南侧为茶业晾晒场，中部为出口过道，过道西

北侧为厨房，二层墙壁为木板拼接而成，顶部为瓦片，单层面积为166平方米。

章家老寨30号民房东北墙长15米，东南墙长10米，西南墙长13.8米，西南侧有一木制楼梯通道连接出口及二楼，二层通道东南侧为客厅及卧室，有一道防盗门隔断。二层通道西北侧为厨房及茶叶晾晒间，二楼楼板为单层木板。

（二）火灾扑救情况

2023年4月9日14时33分勐海县消防救援大队指挥中心接到报警称勐海县布朗山乡章家老寨一村民民房起火1人被困，请求处置，接警后大队指挥中心立即调派茶乡路消防站和布朗山专职队共出动5车20人前往处置，14时50分许布朗山专职队到达现场火势进入下降阶段，经现场医护人员确认被困人员已死亡，16时40分茶乡路消防站到达现场，18时30分确定无复燃隐患后，救援行动结束，茶乡路消防站撤离现场，勐海县消防救援大队对现场进行保护并对火灾原因开展调查。

（三）火灾损失情况

火灾过火面积166平方米，烧毁民房一栋，内有床被衣物、家具家电及生活用品等。火灾受灾户为1户，造成1人（岩某某，男，80岁，云南勐海籍人士，身份证号：略）死亡。火灾造成直接经济损失壹拾贰万壹仟玖佰玖拾伍元。

二、起火原因调查情况

（一）起火部位的认定

房屋二层客厅、卧室、过道、厨房顶部及地面全部过火，且二楼物品及顶部均已掉落至一层，木质梁柱均有碳化痕迹。二层茶业晾晒场顶部透明硬质塑料板及底部已掉落至一层，墙面剩余部分硬质塑料，房屋西南侧出口位置可见楼梯木踏步碳化掉落痕迹，上方为钢架加彩石金属瓦顶棚，已发生形变，梯脚为石基。房屋西南侧出口位置上方钢架顶棚可见明显受热掉漆，掉漆痕迹自钢架东北向西南逐渐减轻；上方彩石金属瓦可见已掉落变形，烟熏痕迹明显；可见出口钢架西北侧及东南侧各悬吊一截木横梁，过火碳化痕迹明显。

1.着火建筑内二层客厅烧损情况。二层客厅已全部过火。屋顶及墙面掉落至地面，可见钢架变形严重；电视机及信号接收器可见受热掉漆、变形严重；屋顶横梁碳化痕迹自西北侧及东北侧向东南侧及西南侧逐渐递减，木质柱子上部碳化严重，下部碳化较轻；二楼客厅南部距离东南墙160厘米、距离西南墙50厘米处下方相对位置可见一具尸体，脸朝上方，呈仰卧状，尸体表面未见衣物，头部、双上肢、双下肢及胸腹部肋骨已被烧尽，仅存部分躯干部尸块。

2.着火建筑内二层卧室烧损情况。二层卧室已全部过火。屋顶及墙面掉落至地面，可见彩钢板变形严重，彩钢板西南侧火烤掉漆严重、东北侧掉漆不明显；屋顶横梁碳化痕迹严重，木质柱子上部碳化严重，下部碳化较重；可见卧室西北侧有散装茶叶，碳化痕迹明显。二层过道已全部过火。屋顶及墙面掉落至地面，屋顶横梁碳化痕迹严重，木质柱子碳化严重。

3.着火建筑内二层厨房烧损情况。二层厨房已全部过火。屋顶及墙面掉落至地面，屋顶横梁碳化痕迹严重，木质柱子上部碳化严重，下部碳化较重，可见碗柜及冰箱金属面板受热掉漆、变形严重。

4.着火建筑内二层茶业晾晒场烧损情况。二层茶业晾晒场已全部过火。屋顶透明硬质塑料板及底部已掉落至一层，西北侧、南侧顶部及墙面剩余部分硬质塑料，钢架整体结构较完好，东南侧明显受热掉漆严重、上部轻微形变，北侧及南侧烟熏痕迹严重，西南侧钢架主体烟熏痕迹不明显、未受热掉漆。一层炒制茶叶锅灶基本完好，未烧损。锅内可见碳化茶叶和顶部掉落的瓦片，锅灶外部可见烟熏痕迹。

对二楼客厅、厨房的电源线路进行勘验。在距东北墙360mm、距东南墙790mm处发现一根多股铜芯线，该多股铜芯线连接一个三孔插片，中部及电线断头具有熔痕特征，对该电线进行提取，痕迹物品编号为01号，送云南云通司法鉴定中心检验；在距东北墙400mm、距东南墙750mm处发现一根多股铜芯线，该多股铜芯线两端电线断头具有熔痕特征，对该电线进行提取，痕迹物品编号为02号，送云南云通司法鉴定中心检验，经检验02号电线检测到导线一次短路熔痕。

综合火灾现场初步勘验情况，起火部位位于该着火房间二楼厨房区域。

（二）起火原因的确定

1.排除放火。主要依据如下：经布朗山乡边境派出所侦查走访，死者岩某某及其家庭成员与他人无矛盾纠纷，家庭成员之间关系融洽，未发现岩某某及其家庭成员有异常表现。勐海县公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验意见书》编号：MHXGAFS-4-01-097-2017，检验结论为死者现有尸体残留器官检验暂不支持暴力性损伤死亡的可能，颈部下段气管内侧粘膜表面见灰褐色类似烟灰样异物，符合人体生前烧死吸入烟灰异物的尸体征象，排除放火引发火灾的可能。

2.排除生活用火不慎。经对户主（死者之子岩某某）和妻子玉某某询问，2023年4月9日上午7点左右，和妻子玉某某外出务农，外出时检查家里明火已经全部熄灭，出门时未锁门，并留给父亲一包烟，父亲平时身上自带打火机。

3.排除雷击。勐海县气象局出具了火灾发生地当日的气象情况，布朗山乡章家老寨当天无雷击天气。

4.排除自燃、静电。经对户主（死者之子岩某某）和妻子玉某某及村干部询问，了解室内存的物品均为衣物、家具、厨具、茶叶等日常生活用品。与现场勘验情况一致，无易发生自燃物品和产生静电的条件。

5.不排除电气火灾。现场对电气设备进行勘验，对章家老寨30号民房及周边民房的用电线路进行勘验，未发现有漏电保护功能。对章家老寨30号居民岩某某及玉某某进行询问，家中电气线路直接敷设于可燃物上，未穿管保护。对二楼客厅、厨房的电源线路进行勘验，提取2段电线送云南云通司法鉴定中心检验，经检验02号电线检测到导线一次短路熔痕。

综上，起火原因排除放火、生活用火不慎、自燃、雷击、静电等引发火灾的可能，经过综合分析认定，勐海县布朗山乡章家老寨“4.09”火灾起火原因为章家老寨30号民房电线短路起火引燃周围可燃物蔓延扩大成灾。

（三）灾害成因分析

1.村民自建房先天消防安全条件差。村民自建房建盖随意性较大，普遍存在防火间距不足、周边消防水源缺乏、消防车难以直接到达、电气线路未穿管保护等先天性问题，普遍未配备灭火器等基本消防器材，存在较大的消防安全隐患，章家老寨30号民房内所有电气线路直接敷设在可燃木料上，未穿管保护，未安装漏电保护开关。起火厨房与客厅之间的隔墙采用易燃的木板，二层地面及墙壁也为易燃的木板，耐火等级低，起不到有效的防火防烟分隔作用。

2.人员的消防意识比较淡薄。起火房间大量使用木材作为主体结构，室内放有家具、床上用品、衣物和大量茶叶等可燃物，着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经闷顶通道快速蔓延至二层客厅，导致火势扩大和人员伤亡。

近年来，我州发生的亡人火灾受害者多为老人、小孩等逃生能力较弱的人员，甚至不乏逃生后又返回火场抢救财物导致死亡的案例，急需针对孤寡老人、留守儿童及残障人士等逃生能力较弱群体开展有针对消防宣传教育。

三、火灾延伸调查情况

（一）灭火救援处置情况调查

1.调查情况：2023年4月9日14时33分勐海县消防救援大队指挥中心接到报警称勐海县布朗山乡章家老寨一村民民房起火1人被困，请求处置，接警后大队指挥中心立即调派茶乡路消防站和布朗山专职队共出动5车20人前往处置，14时50分许布朗山专职队到达现场火势进入下降阶段，经现场医护人员确认被困人员已死亡，16时40分茶乡路消防站到达现场，18时30分确定无复燃隐患后，救援行动结束，茶乡路消防站撤离现场。据调查，章家老寨距离县城约81公里，沿途经320省道、K15县道、乡道和村道，乡道和村道道路均为硬化路面，路面弯多路窄；距离乡政府18公里。

2.存在问题：一是布朗山乡政府专职消防队执勤战备工作有待加强。乡政府有2名专职消防员，日常只有1名在交安中心负责消防工作，另一名被抽调到综治办工作。平时消防工作的开展情况主要为召开会议，不定时外出检查，进村经常性采取口头传达的方式进行工作安排和进村宣传为主，未保留工作痕迹。二是布朗山乡政府专职消防队车辆老化严重，性能不能满足实战要求。该队车辆为2010年配备，车况老化严重；载水量1.5吨，行驶动力不足，无法满足乡镇道路行驶。三是乡镇政府专职消防队接警调派系统建设不足。目前主要通过电话、对讲机等方式下达出动命令，接警调派方式有待进一步提升和完善。

（二）属地责任落实情况调查

1.调查情况：县火灾调查工作组对布朗山乡政府属地责任落实情况进行调查。调查主要对照《中华人民共和国消防法》、《消防安全责任制实施办法》、《云南省消防安全责任制实施办法》、《云南省消防安全委员会关于印发消防安全网格化管理工作标准的通知》和《勐海县安全生产委员会  勐海县消防安全委员会关于印发生产经营租住村（居）民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作方案的通知》《勐海县消防安全委员会办公室关于进一步加强春节期间火灾防范工作的紧急通知》《勐海县消防安全委员会办公室关于印发勐海县全国两会消防安全保卫工作方案的通知》《勐海县消防安全委员会办公室关于上报调整充实消防安全委员会成员及“一委一办三员”的通知》等工作落实情况，通过核查档案、现场走访等方式，核查布朗山乡人民政府消防安全责任落实情况。

2.存在问题：一是布朗山乡人民政府对各村小组消防安全工作指导不力，未严格落实《中华人民共和国消防法》、《云南省消防条例》相关工作要求，“一委一办三员”机构作用发挥不明细。二是布朗山乡人民政府未严格落实《勐海县安全生产委员会勐海县消防安全委员会关于印发生产经营租住村（居）民自建房重大火灾风险暨防范“小火亡人”综合治理工作方案的通知》《勐海县消防安全委员会办公室关于进一步加强春节期间火灾防范工作的紧急通知》《勐海县消防安全委员会办公室关于印发勐海县全国两会消防安全保卫工作方案的通知》《勐海县消防安全委员会办公室关于上报调整充实消防安全委员会成员及“一委一办三员”的通知》等工作要求，对留守老弱病残人员消防宣传不到位，对村民自建房开展消防安全检查不到位，推进火灾隐患整改不力。

（三）建筑情况调查

1.调查情况：房屋于2014年建成，人居住房，房屋面积220平方左右，木质结构，房屋内电器线路均未进行穿管保护，未配置灭火器，建房未办理相关手续。

2.存在问题：经核查，起火建筑未办理用地、规划、建设、竣工验收手续。乡政府无2021年开展的农村房屋安全隐患排查整治工作相关档案。

（四）消防基础设施情况

1.调查情况：县火灾调查工作组对布朗山乡消防布局、消防水源、消防车通道、消防力量建设等基本情况进行了调查。

2.存在问题：一是布朗山乡无室外消火栓系统，未及时修订乡村建设规划，未将消防设施基础建设融入“美丽乡村”建设等重大工程项目，导致基础消防设施欠账多。二是微型消防站值班值守制度落实不到位，勐海县统一配发至村委会的手抬机动泵因管理不善已遗失。三是布朗山乡消防力量缺乏，没有按照《乡镇消防队》（GB/T35547-2017）要求设置布朗山乡志愿消防队。

（五）用电安全情况

1.调查情况：调查组对起火建筑及周边建筑用电安全情况进行了详细排查。

2.存在问题：一是低压线路老旧混乱，绝缘胶布老化破皮；低压线路与通信、广电线路搭挂或同杆架设的情况突出；低压漏电保护开关缺少或失效失灵；电表箱箱门长期敞开，进出线未进行穿管等。二是居民自建房存在用电隐患，主要是进户线路被擅自改变走向，且绝缘性能不足，私拉乱接电线情况严重。

四、对火灾有关责任单位的处理建议

从延伸调查的情况看，布朗山乡人民政府一定程度上存在对下辖各村小组消防安全工作指导不力、落实消防安全网格管理不到位的问题，尤其是对村民自建房开展消防监督检查不到位，对留守老弱病残人员消防宣传不到位。为达到以案促改的目的，警醒各乡镇、社区和相关行业部门切实树牢安全生产“三个必须”的责任意识，根据《云南省消防安全责任制实施办法》第十六条，“对消防工作职责不落实的政府、部门、单位和个人由上级政府对下级政府、县级以上政府对本级部门或上级组织对下级组织按照职责权限组织实施约谈”，建议以县人民政府名义对布朗山乡人民政府进行约谈。

五、火灾防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。各乡镇、街道和行业部门要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，深刻吸取事故教训，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，树牢安全发展理念，夯实安全发展根基。一是要强化党委政府领导责任，各乡镇、管委会、社区主要负责人要切实担负起本地安全生产第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任，把消防安全的政治责任牢牢地扛起来、具体细致地落下去，切实维护人民群众生命财产安全，确保社会大局稳定。二是要强化行业部门监管责任，各行业部门要切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。三是各乡镇、管委会、社区要指导村（居）委会开展好群众性消防工作，建立群防群治工作机制，落实消防安全网格化工作措施和要求，开展防火安全巡查、消防宣传教育和应急疏散演练，开展自建房、三合一场所、电动自行车等消防安全治理。

（二）加强农村消防基础设施建设。按照《农村防火规范》、《村庄整治技术规范》等规范要求，将消防安全布局、消防车通道、消防水源、消防装备、消防组织等纳入乡镇总体规划和村庄建设规划。各乡镇、管委会、社区和相关部门要把消防工作纳入乡村振兴建设、农村人居环境整治提升、现代化边境小康村建设等计划中，把消防工作融入交通、饮水、电网改造、基础设施提升等建设中，不断解决农村消防历史欠账问题。

（三）开展针对性排查整治。针对乡镇、“四名一文一传”等木制干栏式结构房屋建筑，进一步明确村委会、村小组消防安全责任，督促村民针对自身木制建筑较多的实际，开展电气线路穿管保护、为电器开关加装不燃材料保护载体等排查及改造提升工作；重点对孤寡老人、留守儿童等行为能力较弱的群体开展入户排查宣传和“一对一”帮扶，落实火灾防范措施。

（四）规范村（居）民自建房建盖使用。一是从源头减少村（居）民自建房先天性火灾隐患。严格规范居民自建房建盖行为，减少存量，杜绝增量。出台《村（居）民自建房消防安全指导意见》，在自建房的建盖审批环节，引导村（居）民长远考虑到后续用于生产、经营、出租的可能，从安全出口、疏散楼梯、装修材料、消防器材上进行规范引导，从源头上减少亡人火灾风险。二是强化村民自建房消防安全管理。出台《传统房屋消防安全指导意见》，从硬件设施、软件管理两方面出台倡导性要求，推动各村（居）委员会从村规民约、防火公约的角度提出要求，从使用环节减少亡人火灾风险。

（五）强化消防安全教育培训。一是建议将《消防法》《消防安全责任制实施办法》纳入干部培训。二是由县消防救援大队依托现有科普教育馆以普及消防安全常识、提升应急逃生技能为主要目的，面向社会免费开放。三是各乡镇、管委会、社区大力普及消防安全常识，有针对性地加强安全用火用电等宣传教育，发动社区网格员开展进村入户入寺宣传，尤其是重点对孤寡老人、留守儿童、残障人士等行为能力较弱的群体开展入户排查宣传和“一对一”帮扶，并做好公共娱乐场所、酒店、医院、学校、幼儿园、养老院等重点场所的消防宣传教育培训，定期组织开展疏散逃生与灭火救援演练。

（六）强化农村灭火救援力量建设。一是规范乡镇政府专职消防队执勤战备秩序。出台《乡镇政府专职消防队执勤战备规定》，规范值班备勤、接警出动和日常运行，并将乡镇政府专职消防队值班备勤工作纳入政务督查范围。消防救援机构加强对乡镇政府专职队的指导培训、业务考核和拉动测试，发现问题及时抄报政府督查室。二是逐步更新各乡镇政府专职队老旧消防车。现有政府专职消防队的消防车均存在车况较差，维修保养成本高的特点，建议分批为10个乡镇购置载水量在6吨左右的小型水罐消防车。三是督促各乡镇、管委会继续推进微型消防站建设。

（七）强化基层防火监督力量建设。一是培养农村消防管理明白人，实行乡镇“消防工作指导员”模式。针对各乡镇街道普遍存在的消防安全不会管、消防专业人才缺乏、消防规划和消防基础设施建设滞后等问题，以及下一步实行村级组织“大岗位制”的需要，为每个乡镇选派一名“消防工作指导员”，人员从消防救援大队现有干部中选取。二是加强基层消防力量建设和火灾防控工作，探索乡镇消防工作站（所）模式。加速推进现有乡镇政府专职消防队成立乡镇消防工作站（所），依法授权或委托开展消防行政执法。三是将村级组织消防工作职责纳入“安全生产监督”岗位一并履职。根据省委组织部、省民政厅、财政厅联合下发的《关于全面推行村级组织“大岗位”制的通知》，将村级组织消防工作职责纳入“安全生产监督”岗位一并履职。四是继续发挥公安派出所消防监督作用。根据《中华人民共和国消防法》，完善公安派出所消防监督工作考核机制，加强公安派出所民警、协警消防培训，推动公安派出所强化消防安全隐患排查和消防宣传教育工作。

 

 

勐海县消防安全委员会

2023年7月5日