〔2020〕—17

州审计局：

西双版纳州审计局于2020年1月至3月，对勐海县2019年度医疗保险基金筹集管理使用情况进行审计，并深入定点医药机构进行实地走访调查，提出了具有针对性、指导性、可行性的整改建议和存在问题。根据《勐海县2019年度医疗保险基金筹集管理使用情况审计报告》（西审字报〔2020〕2号）要求，勐海县人民政府高度重视审计反映的问题，及时组织有关部门召开审计整改工作会，要求各有关部门严格对照《审计报告》提出问题，坚持问题导向，落实主体责任，采取有效措施，明确整改措施及整改时限，制定整改方案，确保整改工作落实到位。现将有关情况报告如下：

一、整改内容及整改情况

（一）医保基金筹集方面的问题

1.单位及个人欠缴基本医疗保险费7417038.68元

审计对勐海县城镇职工基本医疗保险基金收入进行核实。截至2019年12月31日，勐海县城镇职工基本医疗保险累计欠费272户7417038.68元（单位欠费5479019.22元，个人欠费1938019.46元），其中：黎明农场欠费4266270.20元（含2016年前历史遗留欠费3517177.49元）。2019年当年新增欠费71户1044388.98元（单位欠费373849.72元，个人欠费670539.26元），其中：黎明农场欠费462709.30元。不符合《中华人民共和国社会保险法》第六十条“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。”的规定。

整改情况：县医疗保障局协同县税务局根据各自职能职责已完成此项整改。县医疗保障局已通知欠缴单位按《中华人民共和国社会保险法》的要求额缴纳医疗保险费。县税务局按部门职责对欠缴单位下催缴通知。个体（个人）参加职工医疗保险的属自愿参保，不缴费不再享受医保待遇，符合相关规定。对2016年前农场历史遗留基金欠费3517177.49元，县医疗保障局按照2016年9月与黎明农工商联合公司制定的《黎明农工商联合公司医疗保险金还款计划》，每年偿还350万元的规定要求黎明农工商联合公司在2020年5月20日前完成还款。目前县税务局已完成27家收缴，共计资金281319.08元（后附税务局提供明细）。黎明农场每年偿还350万元，已下通知到农场，将于年内完成收缴。因新冠肺炎疫情影响，余下的欠费单位将采取逐步清缴工作。

2.参保对象未缴参保费4240元

通过对勐海县参保对象与各部门应资助保费对象进行数据比对，审计发现存在身份信息标识错误38人缴费不足的情况，经核实应缴保费8360元（缴费标准220元/人），已缴保费4120元，未缴保费4240元。不符合《关于做好<勐海县2019年度城乡居民基本医疗保险筹资工作>的通知》（海人社联发〔2018〕25号），“三、缴费标准，按照国家相关规定，2019年度城乡居民医保个人缴费标准，每人每年220元（含大病保险）”和《中华人民共和国社会保险法》第六十一条“社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人”的规定。

整改情况：（已完成整改）参保对象未缴参保费4240元已追缴完成。下一步，县医疗保障局、县民政局、县卫生健康局、县残疾人联合会、县退役军人事务局之间将加强部门协调联动，于每年7月前将特殊人员名册提供至县医疗保障局，并确保人员信息精准无误，县医疗保障局根据提供名册在医保信息系统中做好标识录入工作。

（二）骗取医保基金方面的问题

3.冒用他人社会保障卡刷卡消费12541.20元

审计应用州殡仪馆火化数据与医保部门提供的城乡居民、职工门诊住院结算表、定点药店结算表进行数据比对，发现存在持卡人死亡后亲属继续使用死亡人员医保卡消费17人19次的情况，消费金额12541.2元，其中：基本医疗保险统筹基金支付金额10541.2元，大病保险支付金额2000元。不符合《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”、《社会保险基金财务制度》(财社字〔1999〕60号)第二十三条“……（一）社会统筹医疗保险待遇支出是指按规定在统筹医疗基金支付范围以内，并在起付标准以上、最高支出限额以下由统筹医疗基金支付的医疗费支出”、《中华人民共和国会计法》第九条“……任何单位不得以虚假的经济业务事项或者资料进行会计核算”等规定。

整改情况：（已完成整改，相关佐证资料已于审计期间向审计组提供）县医疗保障局已在审计期间核实并追回违规费用12541.20元，存入医保基金专户。下一步，一是强化部门联动，加强信息共享，形成工作合力。由县医疗保障局牵头，相关部门配合，尽早掌握参保人员死亡数据，并采取相关措施，及时发现问题，及时处理问题，确保基金安全。二是县医疗保障局要加强对定点医药机构监督管理，严格执行《社会保险基金财务制度》及定点零售药店服务协议，并督促定点医药机构加强对就诊患者身份信息对核实认定。

4.重复报销医保基金16543.48元

通过对医保部门提供的城乡居民和城镇职工住院医保结算表进行数据比对，审计发现医疗机构数据与医保部门数据不一致，存在10人20条重复报销医保基金的情况，基本医疗保险统筹基金多支付金额16543.48元，其中：县中医医院9人15519.98元；打洛卫生院1人1023.50元。不符合人力资源社会保障部 财政部《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2017〕36号），“（四）提升整合效应。要打破城乡分割，实施全民参保计划，做到应保尽保，促进连续参保，防止重复参保、重复补贴、重复建设”的规定。

整改情况：（已完成整改，相关佐证资料已于审计当时向审计组提供）县中医医院已于3月10日将9人重复支付金额共计15519.98元退回县医疗保障局城乡居民医疗保险支出户。下一步，县医疗保障局要继续加强与县卫生健康局联动，共同加强医疗机构内控制度、账务处理等方面的监督管理工作。

（三）相关政策落实方面的问题

5.推行按病种付费的医保支付改革进度慢

截至2019年末，勐海县按病种付费的病种数量为47种，完成云南省人力资源和社会保障厅推行按病种付费病种数应达到104种的45.19%。不符合《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）“一、总体要求（三）主要目标。2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”和《人力资源社会保障部关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号）“各地应确定不少于100个病种开展按病种付费”的规定。

整改情况：（正在进行整改）县医疗保障局已报州级业务主管部门，目前还未进行调整，待州级完成系统调整后，严格按上级医保部门的规定贯彻执行。

6.执行新冠肺炎疫情减征及缓缴政策不及时

截至2020年3月23日，勐海县医疗保险经办机构按照《云南省医疗保障局 云南省财政厅 国家税务总局云南省税务局关于印发云南省应对新冠肺炎疫情实施阶段性减征及缓缴基本医疗保险费实施方案的通知》（云医保〔2020〕28号）文件要求，已向州医疗保障局上报2月份减征职工基本医疗保险费数据，涉及减征企业359户5380人，应缴金额3133591.92元（单位2611326.60元，个人522265.32元），应减征职工基本医疗保险费1305663.30元，减征工作未得到及时落实。

整改情况：（已完成整改，相关佐证资料已当时向审计组提供）一是2020年2月1日－20日，勐海县应征缴企业359个，应征缴人数5380人，应征缴费用合计3133591.92元，其中：单位部分2611326.60元，个人部分522265.32，月阶段性减征费用1305663.30元，按照文件要求应回退1305663.30元。二是截止5月19日，勐海县已征缴企业250个，应退费用合计912654.45万元；实际退缴企业218个，实际退费用合计704287.15元。剩余32个企业正在核实账号，待账号信息完善，立即退费。

7.违规加价多收医用耗材款18530.50元

审计核实勐海县中医医院医用耗材加成情况，发现该医院火罐、血糖试纸、镇痛泵等5种医用耗材存在违规加价的行为，涉及金额18530.50元（详见附表）。不符合《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》（云发改收费〔2005〕556号）第九条“按规定可以单列计费的特殊材料……购进价在100元及以下的5%；购进价在100元以上、1000元及以下的4%；购进价在1000元以上的3%，但单项材料加价额最高不得超过300元……”的规定。

勐海县中医院违规加收医用耗材明细表

整改情况：（已完成整改，相关佐证资料已于审计当时向审计组提供）县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监督管理局已对县中医医院开展联合检查，经核查，县中医医院已将2019年11月14日以前医用耗材违规加价行为所涉及金额共计18530.50元退回县医疗保障局城乡居民医疗保险支出户，并作书面检讨，已于2019年11月14日起，取消所有医有耗材加成销售。县医疗保障局将联合县卫生健康局、县市场监督管理局等相关部门，共同协商完善长期对医疗机构的联动监督检查工作机制。

8.少收（多收）起付金18900元

2019年，勐海县各医疗机构住院病人中有54名人员入院就诊时已年满70周岁，出院结算时按照“一级医院300元，二级医院600元，三级医院800元，经批准到统筹地区外就医的起付标准为1000元；一个自然年度内二次及二次以上住院的，起付标准逐次递减100元，递减到100元时不在递减。”的标准缴纳起付金，勐海县医疗机构未按规定减半征收，少收（多收）起付金累计发生额18900元（其中：少收取4人500元，多收取50人18400元）。不符合《云南省人力资源和社会保障厅关于提高城镇职工基本医疗保险70岁以上老年人医疗保险待遇的通知》（云人社发〔2012〕197号），“自2013年1月1日起在全省范围内对城镇职工基本医疗保险70周岁以上（含70岁）老年人调整医疗保险待遇：住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收取。”的规定。

整改情况：（已完成整改）一是县医疗保障局已上报医保州级业务主管部门，完善系统设置，让医保待遇政策落到实处。二是经县医疗保障局核实符合条件未享受政策待遇的70岁以上老年人，按住院报销比例起付金重新计算起付金共计73人次48人，应退费16645.5元，已于审计期间退回个人银行卡账户。

（四）其他问题

9.医疗救助资金累计结余过大

审计对勐海县医疗救助资金进行核实。截至2019年12月31日，勐海县医疗救助资金2019年年初结余2156500.99元，当年收入14025877.06元，支出7183368.46元，当年收支结余6842508.06元，年末累计结余8999009.59元，累计结余占当年收入总额的64%。不符合《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）第四项（三）“城乡医疗救助资金年终结余资金可以结转下年度继续使用，资金累计结余一般应不超过当年筹集资金总额的15%。”的规定。

整改情况：（已完成整改，相关佐证资料已于审计当时向审计组提供）一是截至2020年3月5日，县医保局完成了2019年余下的医疗救助报销工作（1318人次），支出4496712.81元；2019年特殊人群2778610余元的参保资助资金，已于2020年3月12日拨付至医保基金专户，两笔医疗救助资金支出合计为7275322.81元。现资金累计结余为1723776.78元，占当年筹集资金总额的12.29%，未超过当年筹集资金总额的15%。二是已协商县民政局、县卫生健康局、县残疾人联合会、县退役军人事务局于每年7月前将特殊人员名册提供至县医疗保障局，并确保人员信息精准无误，县医疗保障局按名单在医保系统中精准标识，及时按政策使用医疗救助资金。

（五）其他需要关注的问题

审计对勐海县中医医院、民族医院、勐遮卫生院、黎明医院、景庄大药房、勐遮便民大药房等进行延审审计调查，发现以下问题。

1.定点零售药店销售系统与医保卡刷卡系统相互孤立

审计抽查发现：勐海景庄大药房2019年4月3日上传医保系统数据显示医保个人账户刷卡金额为6506元，而药房购销存系统数据显示当日销售金额1648元，药房系统数据低于医保数据4858元。勐海景庄大药房的医保卡刷卡系统与销售系统是2个独立的系统，药店销售系统的销售数据不能实时、准确地与医保刷卡系统对接，只能通过手工录入医保系统，两个系统之间的数据勾稽关系存在缺陷，不利于监管。

整改情况：（已完成整改）县医疗保障局已于4月14日下发《勐海县医疗保障局关于勐海县定点药店购销存问题整改的通知》，要求定点药店完善购销存台账，存购销凭证等相关事项。县医疗保障局、县市场监督管理局于5月10日以来再次对勐海县辖区定点零售药店联合开展实地检查，经调查，勐海景庄大药房在药店购销存系统及医保系统完善方面存在问题，未按医保要求完成整改，县医疗保障局决定暂停医保结算系统3个月，并要求限期完成整改。（附相关处理决定资料）

2.自定政策报销费用

审计抽查发现：勐海民族医院自定政策对院外做CT项目的病人采取凭收费票据现金报销50%，剩余50%在结算系统做欠费，月底由会计做坏账处理。勐海民族医院将院外做CT项目全额录入医保系统按程序申报医保统筹金，病人只享受部分医保待遇。

如：住院号20194815的病人岩少坎的费用结算单上显示特殊诊查费500元。经核实，为病人病情需要院外做普通CT扫描费用477元。2019年12月13日，医院收费室凭门诊收费票据（票据号：0038971425）以现金支付238.50元给病人，并在票据上注明“病情需要，同意检查，按规定报”，剩余238.50元由医院在结算系统内做欠费，月底由会计做坏账处理。审计期内，医院未提供病人收款收据、报销规定等证明材料。

整改情况：（已完成整改）县医疗保障局已追回违规费用238.50元并退回患者，并对民族医院进行约谈，要求其加强医保政策学习，规范医疗行为，规范收费项目，完善院外检查流程，坚决杜绝类似问题发生。下一步，县医疗保障局将加强对民族医院的监督管理，做到尽早发现问题尽早处理问题。

3.未按系统调价后的零售价进行耗材销售

审计抽查发现：勐海县中医院于2019年11月14日对库存医用耗材进行系统调价，但部分耗材在2019年11月14日后仍按调价前的价格进行销售。如：一次性使用标本取物器的零售价由291.2元调整为280元，2019年11月27日门诊结算明细上售价为291.2元。

整改情况：（已完成整改）县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县发展和改革局已开展联合检查，经调查，县中医医院2019年11月14日后按加成价格进行销售院耗材符合政策范围。根据（西医保发〔2019〕40号）文件规定“2019年12月31日24时后，西双版纳州各级各类公立医疗机构全面取消医用耗材加成，实行“零差率”销售要求。”不存在违规行为。

4.药品库存账实不符，换药销售

审计抽查发现：勐遮便民大药房、景庄大药房存在药品库存账实不符的情况。部分定点药店存在系统销售药品与实际销售药品不符，换药销售的情况。

如：勐遮便民大药房药品感冒灵颗粒（广东一力集团制药股份有限公司，生产批号：6191206）销售结算系统结余库存56盒，实际盘点库存51盒。

迪升药业公司勐海分店2019年1月20日单笔销售5664.1元，其中冷沉淀1456.7元，注射用替卡西林钠克拉维酸钾2594元，自费项目1613.4元。医保局和药店核实情况为购买医疗器械类面膜，洁面乳。

整改情况：（已完成整改）县医疗保障局已于4月14日下发《勐海县医疗保障局关于勐海县定点药店购销存问题整改的通知》，要求定点药店完善购销存台账，存购销凭证等相关事项。县医疗保障局、县市场监督管理局于5月10日以来再次对勐海县辖区定点零售药店联合开展实地检查，经调查：一是勐遮便民大药房药已完成整改，建立完善的药品、耗材购销存台账；二是勐海景庄大药房、勐海长生大药房在药店购销存系统及医保系统完善方面存在问题，未按医保要求完成整改，县医疗保障局决定暂停医保结算系统3个月，并要求限期完成整改。三是迪升药业公司勐海分店系统上传的医疗器械类面膜、洁面乳，属于个人账户支付范围，但不属于医保目录范围，对照正确应该显示为自费项目，出现冷沉淀及注射用替卡西林钠克拉维酸钾情况属于医保东软系统对照问题，县医疗保障局核查已完成整改。下一步，相关部门将继续加大对该药店的监督管理力度，加强对不合理费用查处力度。

5.药店高价销售药品

审计抽查发现：勐遮便民大药房、景庄大药房存在高价销售药品的情况。

如：勐遮便民大药房销售的骨刺消通胶囊进货单价为4.85元/盒，药店实际售价为18元/盒，加价率为271.13%；景庄大药房销售的咳特灵胶囊进货单价为3.46元/盒，药店实际售价为10元/盒，加价率为189.02%。

整改情况：（已完成整改）县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县发展和改革局已开展联合检查，经市场监督管理局核实，零售药品实行市场竞争调节定价，勐遮便民大药房、景庄大药房存在高价销售药品不属违规行为。（附市场监管局提供相关资料）

6.购药发票开具不实（虚构药品销售记录）

审计抽查发现：勐遮便民大药房存在未按药店实际销售情况开具发票的问题。

如：2019年12月15日西双版纳启明水果种植有限公司开具一张金额为175元的增值税普通发票，发票号：03418931，货物名称为：医用酒精，数量25瓶。审计人员核实系统内2019年11月1日至12月15日的销售情况不存在此笔销售单，且此段期间药店销售系统无销售医用酒精的记录。

整改情况：（已完成整改）县医疗保障局、县市场监督管理局于5月10日以来再次对勐海县辖区定点零售药店联合开展实地检查，经调查，西双版纳启明水果种植有限公司2019年11月5月至11月29日分三次购买医用酒精，于2019年12月15日开具发票，现已找到销售医用酒精的记录，不存在虚构药品销售行为。

二、下步工作

勐海县人民政府将以本次审计为契机，认真贯彻落实国家、省、州医疗保险基金筹集管理使用有关文件精神，结合扶贫攻坚工作要求，加强医保体系建设和医保基金管理队伍建设，强化医保政策宣传，规范医保基金管理，最大限度发挥医保基金的保障效用，切实缓解群众“看病难、看病贵”问题。

一是强化部门联动，形成工作合力。县医疗保障局、县民政局、县卫生健康局、县残疾人联合会等部门加强协调配合，对资助参保人员身份信息进一步确认，确保资助参保符合条件的特困供养人员、城乡低保人员、重度残疾人员、建档立卡户及时享受特殊人群参保补助待遇。

二是加强数据共享。县民政局、县退役军人事务局、县卫生健康局、县残疾人联合会要及时提供特殊人员名单至县医疗保障局，县医疗保障局要及时做好特殊人群标识工作，确保特殊人群正常享受政策待遇。县税务局、各乡镇农场要做好城乡居民基本医疗保险征收工作，确保特殊人群（城乡低保人员、城乡特困供养人员、重度残疾人员、建档立卡贫困人口、独子双女户、边境一线农村居民）应保尽保。

三是提高医保工作人员的业务能力。在加强医疗审核能力，学习借鉴审计部门对医保基金专项审计的方式方法，举一仿三的开展审核稽核工作。加强与医保结算系统开发维护单位、定点医院、定点药房等单位的沟通协调，升级、完善医保基金管理系统，增强系统自动审核功能，充分发挥计算机的分析、判断、识别能力，提高医保结算的精准度，确保医保信息系统的安全、稳定和高效运行。

四是加强医保基金统筹支付监督管理，加大打击欺诈骗取医疗保障基金工作力度。加强对定点医院、药店的监督检查，严查定点医疗机构和药店管理混乱和违规操作，对定点医药机构上传医保局数据进行审核，特别是对药店入库、出库与上传医保局的数据进行全面核对，完善医保基金监管上存在的漏洞，杜绝欺诈骗保行为的发生。

五是改进医保管理服务。认真落实便民的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”报销政策，确实减轻群众的负担，更好的发挥医保政策带来的实惠。

勐海县人民政府

2020年5月26日