为进一步加强对我省高危孕产妇的及时筛查及规范管理，有效降低孕产妇死亡率，根据原卫生部制定颁发的《孕产期保健工作管理办法》、《孕产期保健工作规范》及《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）有关要求，结合《云南省加强基本公共卫生服务项目管理指导意见（试行）》（云卫发〔2013〕26号）及《云南省卫生厅关于进一步加强孕产妇死亡控制工作的通知》（云卫妇社发〔2013〕8号）文件精神，制定本方案。

一、高危妊娠的定义、评分标准及分级

（一）高危妊娠的定义

凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。

（二）高危妊娠的范围及评分标准

高危妊娠的范围包括一般情况、异常孕产史、严重内科合并症、妊娠合并性传播疾病、本次妊娠异常情况、致畸因素及其它等七大方面。详细评分见《云南省高危孕妇评分标准》（附件1）。

（三）高危妊娠的分级

高危妊娠分级是衡量高危妊娠严重程度的主要手段，也是高危妊娠孕妇分级管理与转诊的重要依据。根据《云南省高危孕妇评分标准》对孕妇的高危因素及高危程度进行评价，依照评分结果将高危程度分为轻度高危（5分）、重度高危（10-15分）和极重度高危（≥20分）三个级别。有两种以上高危因素时，总分由各单项评分累加（社会因素除外）。

二、高危妊娠的筛查

（一）筛查机构

应由当地卫生计生行政部门指定取得《云南省母婴保健技术服务许可证》的乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心、综合性医院、妇幼保健院及社会办医疗卫生等机构承担高危妊娠的筛查工作。

（二）筛查人员

由当地卫生计生行政部门指定承担高危妊娠筛查机构的产科医生负责高危妊娠的筛查工作。筛查医生应具有较丰富的临床经验，负责到本机构就诊孕妇的高危筛查、复评、诊治等工作。

（三）筛查方法

1.筛查、评分与复评

（1）筛查、评分（初评）：承担孕产妇健康管理服务的医疗保健机构在为孕妇进行产前随访服务时，应严格按照原卫生部制定颁发的《孕产期保健工作规范》及《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求，通过详细询问病史、体格检查、专科（妇科/产科）检查及相关辅助检查等了解孕妇健康状况，筛查有可能存在的高危因素，并将筛查出的高危因素对照《云南省高危孕产妇评分标准》进行高危评分。

（2）复评：县级及以上医疗保健机构产科高危门诊在对高危孕妇进行产前随访服务及接受下级转诊的高危孕妇时，应对孕妇健康状况进行综合评估，进一步确定高危评分（复评）。

2.标识、记录

（1）对筛查出的高危妊娠孕妇，在《云南省孕产妇健康管理服务手册》封面的左上角用红笔进行标识。轻度高危（5分）标注“Δ”标识；重度高危（10-15分）标注“ΔΔ”标识；极重度高危（≥20分）标注“ΔΔΔ”标识；并将高危因素记录在《云南省孕产妇健康管理服务手册》的相应位置。

（2）首诊医生负责填写《云南省高危孕产妇报告卡》（附件2）一式三联，第一联存留，第二联报县（市、区）妇幼保健院，第三联交孕妇保存；同时将高危孕妇的信息填写在《云南省高危孕产妇管理登记台账》上（附件4）。

（3）孕妇每次复诊时，接诊医生都要对其进行高危因素复评，如有新增高危因素，则应记录在《云南省孕产妇健康管理服务手册》的相应位置，并根据高危分级在封面的左上角记录或调整标识。

三、高危妊娠管理

（一）对高危妊娠孕妇实行分级管理

1. 村卫生所/社区卫生服务站：参与乡（镇）卫生院对轻度高危（5分）妊娠孕妇的追踪、随访及管理。

2. 乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心：负责轻度高危（5分）及重度高危（10-15分）妊娠孕妇的诊治、追踪、随访及管理。

3. 县级妇幼保健院：负责极重度高危（≥20分）妊娠孕妇的诊治、管理及随访。

（二）高危妊娠孕妇的报告要求

首诊机构根据高危分级情况负责报告筛查出的高危妊娠孕妇。

1. 对轻度高危妊娠（5分）及重度高危妊娠（10-15分）孕妇，应每周一次将《云南省高危孕产妇报告卡》报送县妇幼保健院。

2. 对极重度高危妊娠（≥20分）孕妇，应立即电话报告属地县妇幼保健院，并于3个工作日内将《云南省高危孕产妇报告卡》报送县妇幼保健院。

（三）各级职责

1. 村卫生所/社区卫生服务站

（1）动员及督促本行政村孕妇到乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心及以上医疗保健机构进行产前随访服务及高危筛查。

（2）负责对本行政村高危妊娠孕妇的追踪及随访，督促孕妇按不同高危级别到相应的医疗保健机构进行定期产检。

2. 乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心

（1）规范开展孕产妇健康管理服务，认真进行高危筛查，对筛查出的高危妊娠孕妇应登记在《云南省高危孕产妇管理登记台账》上，并纳入高危管理；对重度高危妊娠（10-15分）孕妇和极重度高危妊娠（≥20分）孕妇，应填写《云南省高危孕产妇报告卡》并按本方案中“高危妊娠孕妇的报告要求”报县妇幼保健院，并负责将其转诊到县级及以上医疗保健机构进行高危复筛。

（2）指定专人管理辖区高危妊娠孕妇，负责追踪、随访及管理。

（3）对县妇幼保健院反馈的辖区高危妊娠孕妇，应将其信息填入《云南省高危孕产妇情况登记台账》，并进行追踪、随访及管理。

（4）配合县级对极重度高危妊娠（≥20分）孕妇进行追踪、随访和管理。

3. 县（市、区）级妇幼保健机构

（1）设立高危门诊，对高危妊娠孕妇进行专案管理及诊治。负责对乡（镇）卫生院或社区卫生服务中心转入的重度高危妊娠（10-15分）和极重度高危妊娠（≥20分）孕妇进行高危复筛，并将相关信息反馈至乡（镇）卫生院或社区卫生服务中心。

（2）对本机构无条件进行复筛或确诊的高危妊娠孕妇，应负责将其转诊到县级综合医院或有条件的医疗卫生机构进行确诊，并对确诊的高危孕妇按分级管理原则将《云南省高危孕产妇报告卡》反馈到各乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心进行高危管理。

（3）建立相关信息台帐，掌握全县（市、区）高危孕产妇信息情况，至少应对极重度高危（≥20分）孕妇进行专案追踪、随访及管理。

（4）负责定期到辖区内的助产机构收集孕产妇健康管理服务相关信息，指导助产机构开展孕产期保健服务；定期指导乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心做好孕产妇健康管理及高危孕妇的筛查工作。

4. 助产机构

（1）实行高危孕产妇首诊负责制度。首诊医生对筛查出的高危妊娠孕妇进行规范诊治，负责填写《云南省高危孕产妇报告卡》。并按本方案中“高危妊娠孕妇的报告要求”报县妇幼保健院。

（2）接诊高危妊娠孕妇就诊时，原则上应由高年资主治医师以上的医师诊查，对新筛查出的高危因素，诊治医生应将其填入《云南省高危孕产妇管理登记台账》；对高危评分累加≥20分的极重度高危妊娠孕妇，须立即电话报告县妇幼保健院，必要时收住院监护、治疗。

（3）对基层转入的重度及极重度高危妊娠孕妇应认真检查，有妊娠合并症或其他不明原因的疾病时，应及时请相关科室会诊，明确诊断，合理治疗，并将孕妇信息报告县妇幼保健院；对经治疗高危因素减轻或分娩后高危因素尚未完全解除的孕产妇，应在出院5日内将相关信息反馈至属地妇幼保健院。

（四）高危妊娠孕妇追踪随访

1.县（市、区）级妇幼保健院、乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心确定专人对高危妊娠孕妇进行追踪管理，各级按分级管理原则将每次随访结果填入《云南省高危妊娠孕妇管理随访登记台账》（附件5），并督促孕妇定期到医疗保健机构进行产前随访服务。

2.对高危总评分≥20分的高危妊娠孕妇，专管人员要加强监管，针对高危孕妇情况督促其按要求到医疗保健机构检查及提前到确定的分娩机构住院待产，对不听建议者要及时报告当地卫生计生行政部门进行行政干预。

（五）高危孕产妇的转诊

1.对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，本机构不能筛查或不具备诊疗条件者，必须及时转诊到上级医疗保健机构进一步检查及处理。转诊前应填写《云南省高危孕产妇转诊及反馈通知单》（附件3）一式三份，本机构存留一份、交转入机构一份、报县妇幼保健院一份。

2.对伴有急危重症的高危孕产妇转诊时，应在转诊前给予适当的医疗处理，配置必须的抢救药品及设备，并由有抢救能力的医护人员陪同转诊。

四、信息管理

（一）县妇幼保健院负责全县高危妊娠孕妇的监督与管理

1.指定承担高危妊娠筛查的机构应将筛查发现的高危妊娠孕妇按管理要求报告县妇幼保健院。

2.县妇幼保健院建立全县高危孕产妇管理登记台账，并按居住地属地管理原则将《云南省高危孕产妇报告卡》反馈到各乡镇及行政村纳入管理。

3.各乡（镇）及指定承担高危妊娠筛查的机构应建立本单位负责管理的《云南省高危孕产妇管理登记台账》。

（二）信息反馈

1.县妇幼保健院对指定承担高危妊娠筛查机构报送的高危孕产妇信息，应根据高危评分分级进行反馈。

（1）高危总评分5-15分的轻、重度高危孕妇，县妇幼保健院次月10日前将《云南省高危孕产妇报告卡》反馈至所辖乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心，并要求乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心按高危管理要求进行追踪管理。

（2）高危总评分≥20分的极重度高危孕妇，县妇幼保健院在得到信息报告5个工作日内将《云南省高危孕产妇报告卡》反馈至所辖乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心；同时，县妇幼保健院配合诊治的医疗机构及乡镇卫生院，负责对孕妇的跟踪及管理。

2.如果高危孕妇为转诊者，转诊机构应主动询问了解该转诊孕妇的高危复评情况、治疗结果及转归等。

五、监督管理

（一）各县（市、区）卫生计生行政部门应将高危孕产妇管理纳入基层医疗保健机构综合目标考核指标中，每季对辖区内高危孕产妇管理情况进行督查，对存在的问题及时提出整改意见，及时进行通报。

（二）州（市）级卫生计生行政部门每半年对各县（市、区）县级及以上医疗保健机构高危孕产妇分级管理情况进行督导、质控及评估，如发现在高危孕妇筛查、管理及转诊过程中出现渎职、失职，造成孕产妇死亡现象，给予通报批评，必要时追究当事人责任。