一、目的与目标

通过实施新型农村合作医疗制度，完善农村医疗保障机制，不断提高参合农民抵御重大疾病风险能力，促进全县经济全面发展。进一步规范医疗卫生服务行为，提高卫生资源的合理利用水平。

二、方针与原则

坚持个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则；坚持政府举办、县办县管的原则；坚持农民自愿参加的原则；坚持以收定支、保障适度的原则；坚持门诊补偿与住院补偿相结合、以住院补偿为主的原则。

三、组织领导与监督

新型农村合作医疗工作由县新型农村合作医疗管理委员会领导。县新型农村合作医疗管理委员会负责对《方案》进行指导、确定和监督；县新型农村合作医疗监督委员会负责对全县新型农村合作医疗的运转情况及资金使用情况的监督；县卫生和计划生育局负责对定点医疗机构的监督和管理，努力为参合农民提供规范、优质的服务；县新农合办负责参合农民门诊、住院补偿，负责对《方案》执行情况进行督导和检查；各乡镇在乡镇政府的领导和县新型农村合作医疗管理委员会办公室的指导下，负责辖区内新农合管理工作。各乡镇要把新型农村合作医疗资金使用情况、参合农民的住院和门诊统筹的补偿情况纳入村务公开内容，每月在村务公开栏内公开，接受群众监督和举报。

四、参加对象及其权利

我县常住户口的农民以户为单位自愿参加，参加者在规定的时限内交清个人缴费资金，领取《新型农村合作医疗证》后即完成加入，参加期限为一年，中途不予办理加入和退出；参加者在实施年度内按补偿方案规定享受医疗费用的报销或减免。

参加城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险的农民及非勐海县户籍的人员，不允许参加新农合（尤其是村集体缴费的要剔除此部分人员，列名单上报县新农合办）。

五、基本模式

实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险”模式。

住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊；大病保险二次补偿。

六、筹资标准及方式

（一）筹资标准。中央、地方财政补助资金:每年补助参合农民每人410元。农民个人缴费：以户为单位，每人120元。

（二）筹资方式

1.参合农民个人缴费：由乡镇政府、村委会负责统一收缴。2016年2月15日以前直接缴到县财政局指定的合作医疗基金账户，并将2016年参合农民登记表报县新型农村合作医疗管理委员会办公室。收缴参合农民费用时要统一开具财政收费收据，由乡镇财政所盖章。

2.省、中央财政补助资金将逐级拨付到位。

七、基金分配

（一）门诊统筹基金。按每参合农民20元提取，特殊慢性病按每参合农民10元提取。

（二）住院统筹基金。住院统筹基金是指当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分。具体划分为：住院统筹基金（包括意外伤害住院补偿基金、自然疾病住院补偿）、正常产住院分娩补助基金和重大疾病医疗救治基金三部分，分别用于参合农民住院补偿、正常产住院分娩补助和重大疾病医疗救治补偿。

（三）风险金。筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。

（四）州级统筹大病保险基金。按照每位参合农民30元的标准提取。

八、门诊补偿方案及住院补偿规定

（一）一般门诊统筹方案。门诊统筹是上级规定、体现互助共济的基本原则。门诊统筹即将门诊统筹基金集中统一使用，对参合农民的门诊费用实行按比例补偿，鼓励农民患小病也及时就医，避免小病拖成大病，不仅有利于提高基金使用效率和门诊就诊率，还扩大了参合农民受益面。具体方案如下：

1.一般门诊统筹补偿。参合农民门诊补偿不设起付线，参合农村居民在乡镇、村两级门诊统筹定点医疗机构就医发生的医疗费用按照50%的比例进行报销。实施年度内参合农村居民每人每年最高可获得500元补偿。勐海县中医医院、勐海黎明医院中医门诊（纯中医、中药治疗）参照乡镇卫生院门诊补偿比例执行。

    2.特殊病种大额门诊补偿。把慢性肾病、尿毒症血液透析门诊费用、恶性肿瘤（放化疗）、精神病、结核病、糖尿病、高血压（Ⅱ级以上）、脊柱强直性关节炎、风湿关节炎、类风湿、系统性红斑狼疮、心脏病（手术后抗凝治疗）、器官移植术后（抗排异反应治疗）、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、脑出血后遗症、脑梗塞后遗症、重症肌无力、甲亢、甲减、帕金森氏病、癫痫、等慢性疾病纳入门诊大病补偿，补偿比为80%，封顶线每年每人10000元，检查费用不计入补偿范围内（必须有县级以上医疗机构开具的病情证明）。

    3.慢性病补偿：慢性病患者持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》、身份证复印件，到在县内定点医疗机构门诊买药，当场即报；到县外医院（州级定点医疗机构）看病就医，到县新农合办理补偿手续。

（二）住院报销规定

1.乡镇级定点卫生院住院补偿起付线200元，报销比例为90%，根据西双版纳州卫生局《关于2013年新型农村合作医疗实施方案的指导意见》（西卫发〔2013〕2号）文件，勐海县象山社区服务中心补偿比例为85%，起付线200元。

2.县级定点医疗机构住院补偿起付线500元，报销比例为80%。

3．州级定点医院住院补偿起付线800元，补偿比例为60%（含西双版纳农垦医院）。

4.省级及以上公立医院住院补偿起付线1200元，补偿比例为50%（含州外所有医疗机构）。

5.未到县级医疗就诊或未在勐海县新农合办备案，直接到县外看病就医发生的医疗费用按40%的比例进行补偿，起付线1000元。虽有转院证，但未在县外定点医疗机构即时结算拿回来我县新农合办报账的按30%比例，起付线1000元。

6.正常产妇住院分娩，按农村孕产妇住院分娩补助限价执行。

7.终末期肾病肾透析、重性精神疾病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治，仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理，对确诊、申请审批的病例，由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表，县级新农合经办机构批准后，同时报当地大病保险承办单位备案。

8.封顶线每人每年200000元，不分医疗机构级别，全年累计计算。包括住院补偿、正常产妇住院分娩及剖宫产定额补助、新生儿与其父母一方合并计算的补偿费用、特殊病种大额门诊补偿。

9.持民政部门颁发的五保户、特困户、低保户卡和持有残疾证及65岁以上的参合农民，可免除住院费用起付线。

10.五保户门诊费用全部减免，住院费用不设起付线，直接按该级别医疗机构补偿比例补偿，剩余部份由民政从贫困医疗救助金中全部减免。

11.严格执行住院平均费用、门诊处方值。具体住院、门诊平均值见附件。

（三）特殊检查、治疗、材料的补偿规定。

1.CT、核磁共振等单次检查按50%比例进行补偿；单项检验超过200元、单项检查超过300元的费用不予补偿。

2.输血费按补偿比例补偿；

3.医用材料：按照新型农村合作医疗诊疗服务项目范围规定的范围且与医疗服务相对应的材料纳入可报销范围补偿比率为50%，封顶线10000元。进口医用材料（含合资）费用高于200元的不纳入补偿范围。县内定点医疗机构必须将本院的医用材料目录报县新农合办审核、备案。

（四）不予补偿的范围

1.服务项目类

（1）就（转）诊交通费、急救车费、担架费。

（2）电视费、电话费、空调费、婴儿保温箱费、电炉费、煤汽费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（3）陪护费、护工费、洗涤费及熬药和膳食（含营养餐、药膳）费。

（4）出诊费、院外会诊费、病历工本费、自请院外专家手术费、检查治疗加急费、点名手术费、家庭病床、高档病房、自请护士等特需医疗服务费。

（5）住院期间加收的其他各类商业保险费。

2.非疾病检查治疗项目类

（1）各种美容、健美以及非功能性整容、矫形、生理缺陷手术、按摩、减肥、增高、增胖等项目。

（2）未经批准在非定点医疗机构就诊的医疗费。

（3）出院体检、预防性健康体检、婚前检查、旅行体检、出国出境所产生的一切医疗费用。

（4）各种康复性医疗、预防保健性诊疗项目、医疗咨询、医疗鉴定等。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）电子束CT、分子激光治疗仪等昂贵大型医疗设备的检查治疗项目，及具有科研性质的新技术、新项目。

（2）验光配镜、义肢、义齿、义眼、助听器等康复性器具；自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（3）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料的费用。 

4.检查治疗项目类

（1）《云南省新型农村合作医疗基本诊查目录》之外的费用。

（2）各类器官或组织移植的器官源或组织源的费用。

（3）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗的费用。

5.药品类

（1）《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药费及国家基本药物目录范围以外的药品费用。

（2）自购药品。

（3）主要起营养滋补作用的药品。

（4）血液制品和蛋白制品（特殊适应症、急救、抢救除外）。

（5）可用于保健及食品加工的各类昂贵中成药材，如人参、洋参、虫草、鹿茸及干（水）果等。

(五) 有下列情况之一者，产生的医疗费用不属于新农合基金支付的范围。

 1.首次参合者，2015年12月31日24时前已患疾病所支付的医疗费；

 2.未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用和《诊疗项目（试行）》内打☆五角星记号的项目；

 3.参合农民打架斗殴、自杀、自残、酗酒、酒后闹事等故意行为或其家属故意行为造成伤害所支付的医疗费用；因违法犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

 4.因工伤、交通事故有第三责任人承担、无驾驶证二轮机动车造成的交通事故等人为因素发生的医疗费用。

 5.有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故造成参合农民所支付的医疗费用或已发生医疗纠纷尚未解决的一切费用；

 6.无有效转院手续住院治疗或在非公立医院住院所产生的医疗费用; 

 7.非基本医疗性费用:各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发、镶牙、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、磁疗、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；

 8.非医疗性费用：如就医交通费、急救车费、保险费、陪客费、伙食费用、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、取暖费，出诊费、出生证费、营养费，请上级专家会诊的交通费、食宿费；

 9.住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；

 10.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；

 11.医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目；

 12.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

 13.病人使用的一次性生活消耗品，如：卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布、尿壶、便盆、一次性鞋套、洁净袋等费用；

 14.不孕不育症、性功能障碍的检查、治疗手术、试管婴儿、人工授精所产生的医疗费用；

 15.人流引产（妊娠停止演进、死胎、胎儿畸形病理性引产除外），结扎等计划生育手术产生的医疗费用；

 16.参合人员因各种原因造成原始票据遗失、损坏导致不能补偿的，责任由参合人员自行承担。县外回来报销发票，虽用发票原件但上已注明享受到国家医疗保险补偿或补助的，新农合基金不再重复列入补偿。

    17.住院时间在24小时内，医院不保存病历，新农合不予报销。

（六）补偿相关情况说明

1.参合农民在乡村两级定点医疗机构就诊的门诊、住院费用由该医疗机构直接减免；持有乡级定点医疗机构出具的转院手续（转院证）到县级定点医疗机构住院的医疗费用出院即报，由接诊的医疗机构先行垫付补偿费用，每月汇总后上报县新农合办审核，无误后报县财政局，由县财政局将补偿费用予以拨付。实现农民随时出院、随时结算、随时报销。到县外（未开展即时结报定点医疗机构）就诊者由个人垫付医药费用，出院后在3个月内带转院证、出院证、病情证明、用药清单、出院小结、户口簿（身份证）到勐海县新型农村合作医疗管理委员会办公室核销，超过3个月的不予报销；

2.勐宋乡、勐往乡、格朗和乡靠近景洪市方向的参合农民，到景洪市人民医院、乡镇卫生院就诊，可享受本县内的县、乡两级住院补偿；

3.西双版纳州傣医院、精神防治中心按县内县级医疗机构补偿比例进行补偿。

4.参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

5.新农合住院补偿必须持原件有效票据，持住院收据复印件新农合原则上不予补偿。

6.实行意外伤害补偿：参合农民在生产、生活中的意外伤害、一氧化碳中毒、烧伤、烫伤、交通事故等没有第三者责任人，以及自然灾害不可抗力造成的伤害所产生的医疗费用新农合予以补偿； 

7.重大疾病医疗救治：重大疾病救治病种由省卫计委确定，目前有：儿童先心病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等22种。

九、完善相关政策

（一）完善转诊手续。参合患者在州级定点医疗机构就诊，首先持合作医疗证、身份证到县级医院办理转诊转院审批手续，即办理《勐海县新型农村合作医疗转诊转院审批表》（以下简称转诊转院审批表），《转诊转院审批表》经主治医师签字、定点医院合管办审核同意后，持上述相关手续、县级以上医院诊断证明到县新农合办转诊审批手续。急、危重参合患者可先行就诊，入院7日内持州级定点医院急诊诊断证明，到县新农合办补办转诊审批手续。对没有上述相关手续、自行到州级定点医疗机构住院的患者，降低补偿比例10%。

（二）将未在缴费时限内的新生儿（其父母一方已参合）自动纳入新农合。新生儿因不在缴费时限内，可随其参合父母任何一方享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母任何一方合并计算，直至达到最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

十、保障措施

（一）加强领导。各乡镇要由主要领导负责此项工作，并列入年度党政领导班子考核内容，确保参合率要达到95%以上。要建立专门班子，抓好参合农民的资金收缴、信息录入、合作医疗证换发等工作。各乡镇的参合农民资金收缴、人口信息录入工作必须在2016年2月15日前完成，以保证农民补偿工作的及时开展。

（二）加强基金管理。农民个人缴费、各级财政补助资金按规定时间足额拨付到县财政指定的合作医疗基金帐户，必须保证专款专用。县内定点医疗机构垫付的补偿费用，经县新型农村合作医疗管理委员办公室审核后，报财政部门予以拨付；县外住院的补偿周转金，由县财政部门、新型农村合作医疗管理委员会办公室和指定银行定期对帐，确保基金运行安全。

（三）加大宣传力度。新型农村合作医疗制度涉及广大农民的切身利益，新闻宣传部门要不断加大对新型农村合作医疗有关政策、知识的宣传，让更多的农民理解、支持并加入到新型农村合作医疗中来。各乡镇、管理区要组织好入村入户宣传发动工作，县新型农村合作医疗管理委员会办公室要印制宣传单下发到各乡镇，做到每户一单，实行回执制度（即发放宣传单每户签字），并配合新闻部门做好舆论宣传工作。

十一、新农合服务监督管理

（三）加强定点医疗机构的监督和管理。县卫生和计划生育局要进一步加大对各级定点医疗机构的监管力度，进一步规范医疗机构的服务行为，控制医疗费用的增长，切实减轻参合农民的医疗费用，减少合作医疗基金的支出，保证基金使用安全、合理。各级定点医疗机构要认真遵守《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《勐海县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》，严格执行新型农村合作医疗有关政策规定和《云南省新型农村合作医疗药品目录》，及时为参合农民垫付补偿金，不得对参合农民滥检查、滥用药、滥收费，对违反有关规定、损害参合农民利益的行为将严肃查处，并对定点医院实行动态管理，问题严重的取消其定点资格。

　　（二）医疗机构要合理用药，严格控制药品收入。县级药品收入比例不得超过总费用的40%，乡级药品收入比例不得超过总费用的60%，超出费用不予报销；根据云南省卫生厅《云南新型农村合作医疗综合考核评估办法》（云卫发〔2011〕345号）文件，定点医疗机构抗生素使用率不得高于30%（参照抗生素使用指南），激素使用率不得高于3%，卫生院、村卫生室门诊输液率不得高于50%，门诊抗生素使用率不得高于50%,目录外用药不得超过7%。

　　（三）定点医疗机构审批。新型农村合作医疗定点医疗机构必须持有《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，需增加的定点医疗机构由县新农合办评估后报县卫生行政部门审批。

　　（四）深入贯彻落实国家基本药物制度，提高基层医务人员和乡村医生的服务能力，培养广大患者建立良好的用药习惯，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。

　　（五）各级定点医疗机构必须按照临床路径管理，严格掌握出、入院标准、治疗、手术指征，不得接受不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

　　（六）各乡镇卫生院要按照乡村一体化管理的要求，加大对村卫生室的管理。各级定点医疗机构要不断完善内部管理，健全管理制度，使新农合的管理工作日臻完善。

　　（七）为进一步完善付费制管理，规范医疗服务行为，降低管理成本。结合临床路径管理，县新农合办将积极探索按单病种付费等支付方式改革，促进医疗机构提高诊疗水平和医疗质量。

（八）对各级定点医疗机构违反门诊及住院次均费用等新农合管理规定所产生的费用，县新农合办按《勐海新型农村合作医疗管理委员会办公室关于印发勐海县新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定实施细则的通知》（海合管办发〔2007〕13号）文件规定，给予处罚。

十二、定点医疗机构范围

（一）门诊统筹的定点医疗机构为乡镇卫生院和村级卫生室、沿河社区服务站、象山社区服务站、象山社区卫生服务中心、象山社区门诊部。

（二）县级：勐海县人民医院、勐海县中医院、勐海县妇幼保健院、勐海黎明医院、打洛民康医院、勐海佛海医院、勐海民族医院、勐海和谐医院、勐海和平医院，西双版纳友谊医院。

（三）州级：州人民医院；州内县级医疗机构;西双版纳农垦医院、州傣医院、景洪市人民医院、州妇幼保健院以及州内所有公立医疗机构

（四）省级：属非营利性医疗机构的省级医院和省外所有公立医院，州外的州、市、县级公立医疗机构。

本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，实施期限为2016年元月1日起至新农合新政策出台为止（参合病人结算时以出院日期为准）。原《勐海县人民政府办公室关于印发勐海县2015年新型农村合作医疗工作实施方案的通知》（海政办发〔2014〕142号）文件同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

勐海县新型农村合作医疗门诊、住院平均标准

单位       项目	门诊处方值（元∕人次）	住院平均费用 （元∕人次）
勐海县人民医院		4000
勐海县中医医院	70	4000
勐海黎明医院	70	3500
勐海佛海医院		3000
勐海民族医院		2500
勐海县妇幼保健院	70	2500
勐海和谐医院		2500
勐海和平医院		2500
勐遮、打洛卫生院	60	2500
坝区乡镇卫生院	60	2000
山区乡卫生院	60	1500
打洛镇民康医院	60	2000
西双版纳友谊医院		2000
象山社区服务中心	60	2000
象山社区门诊部	50
社区服务站	50
村卫生室	35