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勐海县2016年贫困人口医疗保障实施方案
访问次数 : 发布时间 :2016-11-14
一、指导思想
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神,深入贯彻习近平系列重要讲话和考察云南重要讲话精神,按照党中央、省委、州委及县委、县政府有关扶贫脱贫决策部署,建立健全我县医疗保障制度,为实现全县脱贫摘帽目标奠定健康基础。
二、总体目标
确保全县建档立卡贫困人口15264人,参合率达100%的目标,解决杜绝“因病致贫、因病返贫”的现象,不断提高贫困人口医疗保障能力。
三、目前现状
全县建档立卡贫困人口有15264人,参加新型农村合作医疗有13729人,参合率达89.94%,还有1535人未参加新型农村合作医疗。
四、保障基金
(一)基本医疗。为了满足全县建档立卡贫困人口就医需求,县级财政承担每人540元标准,按建档立卡贫困人口未参加新型农村合作医疗1535人计,共828900元,将这部分资金作为建档立卡贫困人口基本医疗保障基金,由财政局设置建档立卡贫困人员基金专户,医疗费用超过财政承担(828900元)补助标准外,财政将追加补拨。
(二)医疗保障。由中国人民财产保险股份有限公司勐海支公司从建档立卡贫困人员人身、财产综合保险中保障。
五、报销政策规定
根据《勐海县2016年新型农村合作医疗实施方案》,所有建档立卡人员享受的新农合政策与普通参合农民一致。
(一)门诊报销规定
1.一般门诊统筹补偿。参合农民门诊补偿不设起付线,参合农村居民在乡镇、村两级门诊统筹定点医疗机构就医发生的医疗费用按照50%的比例进行报销。实施年度内参合农村居民每人每年最高可获得500元补偿。
2.特殊病种大额门诊补偿。把慢性肾病、尿毒症血液透析门诊费用、恶性肿瘤(放化疗)、精神病、结核病、糖尿病、高血压(Ⅱ级以上)、脊柱强直性关节炎、风湿关节炎、类风湿、系统性红斑狼疮、心脏病(手术后抗凝治疗)、器官移植术后(抗排异反应治疗)、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、脑出血后遗症、脑梗塞后遗症、重症肌无力、甲亢、甲减、帕金森氏病、癫痫、等慢性疾病纳入门诊大病补偿,补偿比为80%,封顶线每年每人10000元,检查费用不计入补偿范围内(必须有县级以上医疗机构开具的病情证明)。
(二)住院报销规定
1.乡镇级定点卫生院住院补偿起付线200元,报销比例为90%,根据西双版纳州卫生局《关于2013年新型农村合作医疗实施方案的指导意见》(西卫发〔2013〕2号)文件,勐海县象山社区服务中心补偿比例为85%,起付线200元。
2.县级定点医疗机构住院补偿起付线500元,报销比例为80%。
3.州级定点医院住院补偿起付线800元,补偿比例为60%(含西双版纳农垦医院)。
4.省级及以上公立医院住院补偿起付线1200元,补偿比例为50%(含州外所有医疗机构)。
5.正常产妇住院分娩,按农村孕产妇住院分娩补助限价执行。
6.终末期肾病肾透析、重性精神疾病等需门诊购药和治疗的重大疾病医疗救治,仍按省卫生厅下发的实施方案执行。其它病种纳入大病保险管理,对确诊、申请审批的病例,由患者或家属负责填写重大疾病救治申请表,县级新农合经办机构批准后,同时报当地大病保险承办单位备案。
7.封顶线每人每年200000元,不分医疗机构级别,全年累计计算。包括住院补偿、正常产妇住院分娩及剖宫产定额补助、新生儿与其父母一方合并计算的补偿费用、特殊病种大额门诊补偿。
六、费用结算方法
(一)采取即时结算。建档立卡贫困人口持建档立卡证到我县辖区内新型农村合作医疗定点医疗机构就诊,发生的医疗费用进行现场减免。定点医疗机构收集好建档立卡贫困人口就诊信息,做好就诊台账,持发票、台账到县新农合办进行核算医疗费用。
(二)手工结算。建档立卡贫困人口持出院证明、发票、用药清单等材料到县新农合办核算医疗费用。
(三)大病保险结算方式。建档立卡贫困人口经新农合基本医疗保险报销后,剩余个人自付部分达2000元进行赔付:累计达到2000元以上(含2000元)至5000元以下的部分,赔付比例为40%;5000元以上(含5000元)至10000元以下(不含10000元)的部分,赔付比例为50%;10000以上(含10000元)至20000元以下(不含20000元)的部分,赔付比例为60%;20000以上(含20000元)的部分,赔付比例为80%;最高救助补偿封顶线为10万元。持基本医疗报销后发票复印件、用药清单、出院证到中国人民财产保险股份有限公司勐海支公司以勐海县建档立卡贫困人员人身财产综合保险实施方案进行核算。
七、2017年度的医疗保障
确保全县建档立卡贫困人口15264人,参合(保)率达100%的目标,根据云南省民政厅 云南省财政厅 云南省卫计委 云南省人民政府扶贫开发办公室《关于首批脱贫摘帽县农村低保医疗救助医疗保险政策倾斜支持的通知》(云民社救〔2016〕15号)文件要求。首批脱贫摘帽县建档立卡对象中除上述已经由民政资助参保的对象外,其余建档立卡贫困对象参加新型农村合作医疗个人缴费部分,按照70元/人/年的标准给予定额补贴,不足部分根据西双版纳州委西双版纳州人民政府关于贯彻《中共云南省委云南省人民政府关于深入贯彻落实党中央国务院脱贫攻坚重大战略部署的决定》的意见(西发〔2016〕17号)文件要求,对建档立卡贫困人口参加新型农村合作医疗个人缴纳部分由财政给予补贴。确保我县建档立卡贫困人口参合率达100%。