《西双版纳州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚 成果有效衔接乡村振兴战略 实施细则》政策解读

 

一、制定的背景及依据

为贯彻落实《中共云南省委 云南省人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（云发〔2021〕11号）、《国家医保局 民政部 财政部 国家卫生健康委 国家税务总局 银保监会 国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号），2021年12月，云南省医疗保障局等7部门出台了《关于印发云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（云医保 〔2021〕125号），要求在2021—2025的5年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹医保三重制度常态化保障平稳过渡。既要应保尽保，避免保障不足，又要防范泛福利化倾向，医保三重制度严格执行基本医保目录规定，确保制度可持续发展。州医疗保障局等7部门，结合我州实际制定了《西双版纳州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》，报经州人民政府同意，印发本《实施细则》。

二、保障对象范围

脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户（以下简称“突发严重困难户”），以及特困人员、低保对象等由国家明确的其他农村低收入人口（以下简称“农村低收入人口”）。同时，继续做好过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户管理。

三、待遇保障

（一）资助参保

1.特困供养人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

2.脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、农村低收入人口，按照每人每年180元标准，由医疗救助给予定额资助参保。

3.过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫人口执行资助参保渐退政策，资助参保标准从2022年—2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。  

具有多重身份的医疗救助资助参保对象，按照就高原则给予资助参保，不重复资助。

（二）基本医疗保险

脱贫攻坚期内基本医保倾斜政策，从2022年4月1日起，过渡为公平普惠的保障政策，回归基本医保“保基本”的属性。基本医保政策范围内住院医疗费用报销政策按照《西双版纳傣族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》（西政办规〔2021〕6号）规定执行。

1. 城乡居民住院医疗待遇。

一级医疗机构起付标准为200元，支付比例90%；二级医疗机构起付标准为500元，支付比例80%；三级医疗机构起付标准为800元，支付比例60%；省级和省外医疗机构起付标准1200元，支付比例60%。居民医保住院待遇与分级诊疗挂钩。在一个自然年度内，城乡居民住院医疗费、特殊疾病门诊医疗费，基本医疗保险基金最高支付限额为6万元。

2.城乡居民门诊医疗待遇。

参保人员在实施药品、耗材零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级定点医疗机构普通门诊（含门急诊）就医发生的门诊医药费，统筹基金支付比例为50%；在县级（二级）及以上定点医疗机构普通门诊就医发生的门诊医药费，统筹基金支付比例为25%。普通门诊医药费用一个自然年度内，门诊医药费用最高支付限额为500元。

（三）大病保险

1.农村低收入人口较普通参保人大病保险起付线降低50%（普通人员8000元；农村低收入人口4000元）。报销比例在普通参保人大病保险分段报销比例的基础上提高5个百分点，即：4000元以上（不含4000元）—2万元报销比例为65%；2万元以上（不含2万元）—4万元报销比例为70%；4万元以上（不含4万元）—5万元报销比例为80%；5万元以上（不含5万元）报销比例为85%。取消大病保险封顶线（普通人员20万元）。

2.未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫人口，2021年—2023年保持大病保险倾斜政策稳定，2023年后按照国家和省政策逐步调整。

（四）医疗救助。

1.纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，在年度医疗救助限额内，救助比例达到70%；经医保三重制度综合保障后，住院产生医保政策范围内医疗费用报销比例达不到80%的，由医疗救助报销到80%；年度个人自付医保政策范围内医疗费用超过本州防止返贫致贫监测线的，在医疗救助年度救助限额内，监测线以上部分给予70%救助。

2.未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫人口，2021年—2023年保持医疗救助政策稳定，2023年后按照国家和省政策逐步调整。

3.具有多重身份的农村低收入人口，按照就高原则给予医疗救助。

四、监测标准及救助机制

（一）监测标准。分类确定农村低收入人口及非农村低收入人口监测标准，2021年全州农村低收入人口及非农村低收入人口监测标准分别为6000元和11000元，监测标准视情况动态调整。

（二）建立依申请医疗救助机制。对申请大病医疗救助，以及个人医疗费用负担超过本州非农村低收入人口监测标准的农村参保人员，县（市）医保经办机构要主动将其信息推送至同级乡村振兴、民政等部门进行认定，经认定存在因病返贫致贫风险的，对其符合规定的个人自付费用，超过本州防止返贫致贫监测线的，在医疗救助年度救助限额内，监测线以上部分给予70%救助。

五、保障措施

各部门、各县（市）要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院决策部署，省委、省政府和州委、州政府工作要求上来。按照《实施细则》任务分工，既要各司其职，又要统筹巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略各方资源，充分发挥防贫保险、商业健康保险和慈善救助等作用，防止因病返贫致贫。要加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的落实。